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河北新大東紡織有限公司“10·27”硫化氫中毒事故調查報告

 2013年10月27日18時30分左右,河北新大東紡織有限公司污水處理站氧化池組在清淤過程中,發生硫化氫中毒事故,造成3人死亡,1人受傷,直接經濟損失約320萬元。
  事故發生后,省安全監管局、石家莊市委市政府、晉州市委市政府高度重視,要求全力救治傷者,做好善后工作,依法依規調查處理,切實查清事故原因,嚴肅追究事故責任單位及相關人員責任,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
  依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,10月28日,石家莊市政府成立了由市安全監管局崔同英局長為組長,市監察局、市公安局、市總工會等有關部門人員參加的“河北新大東紡織有限公司‘10·27’硫化氫中毒事故調查組”(以下簡稱事故調查組),邀請市人民檢察院派員參加,聘請有關專家參與,對事故展開全面調查。
  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、詢問有關人員,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下:
  一、事故發生單位概況
  河北新大東紡織有限公司(以下簡稱新大東紡織公司)。成立于2007年4月,前身為河北業盛源紡織印染有限公司,2008年落實市政府搬遷要求,公司由石家莊市搬遷至晉州,2010年6月收購晉州銀河紡織有限公司,2012年11月更名為河北新大東紡織有限公司。營業執照注冊號130100000173802,經濟類型民營,公司地址位于晉州市工業路21號,法定代表人王宇輝。固定資產3.61億元,下設5個車間、7個部門,員工700人。公司以棉紗、少量染料為原料生產各種牛仔布(牛仔布是色經白緯織物,其經紗需要經過染色加工),面料品種花色達1000多個,同多家國際知名品牌進行合作,產品主要銷往歐美、日、韓等國,年銷售收入3.28億元。該公司已進行了安全評估,并通過河北省環保廳相關驗收。
  二、事故發生經過及救援過程
  (一)事故發生經過。
  2013年10月27日,新大東紡織公司安排機修車間設備保全工段清理污水站氧化池底部淤泥(產品牛仔布是色經白緯織物,其經紗需要經過染色加工,過程中產生污水,紗線上的浮色經過沖洗收集排到工廠的污水站。污水池內污泥經污泥泵輸送到污泥濃縮池,再經過高壓泵輸送到板框壓濾機脫水,形成固體污泥后,再由有資質污泥處理公司統一處理)。18時左右,1#、2#、3#、5#池清淤結束,部分人員到食堂就餐,剩余王棟、李陽、陳增良、潘忠峰4人繼續清理4#池。18時25分左右,4#池底部淤泥僅剩約40cm深,抽泥泵流量減少,王棟和李陽下池人工清淤,陳增良和潘忠峰在池上負責監護。王棟和李陽下池作業后不久中毒,在池上負責監護的陳增良、潘忠峰急忙向周圍大聲呼救,并在未采取任何防護措施的情況下進入池內救人,下池后也相繼中毒。王棟、陳增良和潘忠峰3人中毒較重,經搶救無效死亡,李陽中毒較輕,經搶救脫離生命危險。
  (二)事故救援過程。
  事故發生后,在附近工作的污水處理工段隊長賈建衛、機電工段兼職安全員王會波等聽到喊聲立即跑到4#池現場,加大對池內的通風量,合力將4名中毒人員救到池上,并進行了簡單沖洗和心臟按壓急救,同時撥打了120急救電話。120救護車和廠方車輛相繼將中毒人員送往晉州市人民醫院,王棟和陳增良、潘忠峰3人在晉州市人民醫院經搶救無效死亡,李陽經晉州市人民醫院搶救脫離生命危險后轉至省二院繼續接受治療。
  三、事故原因和性質
  (一)直接原因。
  違反《生產單位受限空間作業安全規范》(AQ3028-2008)要求作業,是造成該起事故發生的直接原因。王棟和李陽在未對池內進行有效通風的情況下,冒然進入含有硫化氫氣體的池內造成中毒,陳增良、潘忠峰作為監護人員對池內環境狀況不清、未采取任何防護措施,盲目下池施救造成事故擴大。
  (二)間接原因。
  1.新大東紡織公司安全教育培訓不到位。該公司缺乏對員工進行安全生產的法律、法規以及國家標準、行業標準、操作規程等知識的教育、培訓,特別是該公司在組織跨崗位人員對污水站氧化池組進行清淤作業過程中,對該項作業的危險性認識不足,未對作業人員進行專項安全教育和培訓,未對池內可能產生的硫化氫劇毒氣體制定有針對性的預防措施,致使作業人員不具備清淤作業所必需的安全操作知識和技能,沒有充分認識到作業崗位存在的危險因素,安全意識淡薄,不遵守規章制度和操作規程,冒險下池作業和施救,導致事故發生。
  2.新大東紡織公司安全管理制度不健全。未針對特殊崗位危險作業制定完善相應的安全管理制度,未制定清污作業操作規程,未制定專項安全作業方案,未安排專職人員現場監護,污水站氧化池組清淤作業管理混亂,組織協調及現場指揮不到位,各項準備工作不充分,對作業現場缺乏有效管控。
  3.新大東紡織公司應急救援工作存在漏洞。未針對清淤作業制定切實有效的應急救援預案,未組織人員進行必要的應急救援演練,現場應急救援器材配備不到位,險情發生后,由于事前對清淤作業的危險性估計不足,準備工作不充分,現場缺乏科學有效的指揮和處置,盲目施救,造成事故擴大。
  4.未嚴格按照規范要求檢測池內硫化氫氣體。現場作業人員雖對池內硫化氫氣體含量進行了檢測,但檢測方法不符合規范要求,只對池口附近部位進行了檢測,未真正檢測出池底部情況,致使檢測結果與池內硫化氫氣體實際含量不符。
  5.新大東紡織公司未嚴格落實安全生產大檢查要求。公司對安全生產大檢查工作重視程度不夠,日常安全檢查不到位,沒有嚴格落實隱患排查治理制度,隱患排查治理工作存在盲區,安全巡檢走過場,沒有達到全覆蓋,對作業現場存在的事故隱患沒有及時發現并消除。
  6.晉州市工信、安監等有關部門在行業安全管理及綜合安全監管方面存在薄弱環節,沒有嚴格落實安全生產大檢查的要求,對一般行業安全監管重視程度不夠,失之于松、失之于軟,日常安全檢查及督導落實不到位,對新大東紡織公司污水站氧化池組清淤作業缺乏有效的跟蹤督查。