事故類別：機械傷害

　　發生時間：2006年６月28日

　　發生地點：××電站消力池

　　傷亡情況：死亡5人

　　嚴重級別：重大傷亡事故

　　［事故經過］

　　1、事故基本情況 6月28日上午,位于基坑的MQ600B門機負責3#機尾水擴散段混凝土澆筑任務，入倉砼罐為6m3臥式砼罐。澆筑前，倉面指揮人員首先對起吊大鉤進行了28m內回轉半徑的確定，然后開始澆筑。上午澆筑砼約100m3，12：00時3#機基坑吊裝壓力鋼管，因場地限制，MQ600B門機暫停作業。14：10時MQ600B門機恢復澆筑，為了使沙漿能分散得更好，指揮人員要求調整扒桿角度，第一罐2m3砂漿順利入倉。14：30，門機司機在沒有行走門機、沒有將已經變幅的扒桿回復到正常位置就轉到受料點受料，并提升第二罐砼，在砼罐起升到距離地面8～9m時門機傾斜，并迅速傾覆。門機傾覆時，附近有數名員工在進行倉面準備，其中一人被傾覆門機壓倒當場死亡，同時兩名門機司機一人在操作室內死亡，一人失蹤；倉號內的監倉員1人，技術員1人，調度1人共三人也被傾覆的門機撞傷，并送往醫院搶救。

　　2、事故救援 事故發生后，××施工局立即向上級主管單位作了匯報，同時報告了當地公安、安全監督以及技術監督等部門。隨后，成立了以施工局長為組長的事故善后小組，并全面組織搶救。事故善后小組在進一步勘察事故現場、問訊有關人員后，發現2人死亡，3人受傷。受傷人員被送到當地鎮醫院搶救，后轉至縣人民醫院；在清查現場人數，發現一名操作人員失蹤。經請示當地公安分局吊開機倉物品，在機倉內發現一人死亡，經辨認確定為失蹤的操作人員。到29日凌晨四時，送往醫院的3人中2人搶救無效死亡，一人確認為輕傷。至此，這次事故導致5人死亡，1人輕傷。

　　［事故原因分析］

　　1、設備基本情況及事故現場勘察情況

　　該設備是杭州江河機電裝備工程有限公司2003.04生產的MQ600B/30型高架圓筒門機，是水電施工專用設備，額定起重量10～30噸（回轉半徑17～50米），最大起升高度70米。

　　事故發生時該門機在澆筑混凝土作業，吊物為6立方米混凝土罐和約5.913立方米混凝土，合計重量為19~19.5噸（含吊具）。

　　經現場人員確認，混凝土受料位置和門機在起升操作時門機的位置，經實際測量門機起升時起吊點與門機中心的距離為36.1米，混凝土吊罐跌落點距門機中心的距離為46.11米。

　　門機中心樁號為壩左0+14.5上下樁號為94.1632。

　　力矩計算

　　1、允許力矩：M允=Qe×R=15.05×36.1=543.3噸米

　　2、抗傾覆力矩：M傾=Qj×4.7-Qb×15.55

　　=201.45×4.7-15.629×15.55=703.81噸米

　　3、實際力矩：M實=19.5×36.1+1.09×36.1=743.3噸米

　　4、實際力矩＞抗傾覆力矩，故發生傾覆。

　　據以上數據計算，作業時實際回轉半徑比理論允許值超出29%。

　　2、直接原因：

　　門機操作人員沒有行走門機而是采用變幅扒桿轉回到受料處，操作人員的違章操作導致門機工作力矩超過抗傾覆力矩，是造成此次事故的直接原因。

　　3、間接原因：

　　（1）、門機安全保護裝置失靈、不完善。

　　（2）、施工局在特種設備尤其是在大型起重設備的使用與運行上疏于管理，在門機安全保護裝置不完善的情況下，雖然采取了一些措施，但安全監護不到位。

　　（3）、施工局在安全和生產進度發生矛盾時，沒有堅持安全第一、預防為主的原則。

　　［預防措施］

　　1、加強全體員工尤其是特種作業人員的安全培訓教育，嚴格遵守安全操作規程和規章制度，增強全員安全生產思想意識，提高安全生產操作技能。嚴禁違章作業、冒險作業。

　　2、進一步加強安全生產管理責任體系的建設，加大安全主體責任的落實力度，嚴格落實各級安全生產第一責任人的責任，層層落實責任制，做到各負其責，形成科學嚴密的安全生產監督管理責任體系。

　　3、進一步加強各項規章制度的落實，建立健全安全生產管理的長效機制。一是強化對安全生產工作的領導制度，建立領導成員對安全形勢的定期分析制度，定期組織安排檢查、監督；二是進一步加強安全生產技術措施管理制度的實施工作。同時加強各工種人員的安全技術培訓，提高各崗位人員的安全操作技能；三是加強現場安全教育，切實糾正違章行為，提高各級、各崗位人員遵章守紀的自覺性，做到“三不傷害”，有針對性地對特種設備操作人員和管理人員進行安全技術、安全操作規程的培訓教育。

　　4、突出重點，排查隱患，落實整改。一是狠抓對特種設備的安全生產管理。嚴格定期檢查、維護、保養制度，進一步加強生產運行過程中的監控和現場檢查力度；二是進一步加強安全檢查工作，使用特種大型機械設備的單位要定期組織設備安全大檢查，從設備管理制度、操作人員的安全意識、機械設備的性能和安全附件的性能等方面進行檢查，對檢查過程中發現的隱患和不足，要切實制定改進措施，明確整改責任人、驗收責任人和整改時限，消除各類事故隱患；三是加大安全投入，增加配置，做好重大危險源的辨識與控制工作，保證生產過程中的各種不安全因素處于受控狀態。
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