事故類別：機械傷害

　　發生時間：2005年8月1日

　　發生地點：××水電站

　　傷亡情況：死亡14人，傷4人

　　嚴重級別：特大傷亡事故

　　［事故經過］

　　2005年7月27日，××施工局在設備例行檢查中發現位于3號壩段341.5M高程平臺上施工的DMQ540/30型門座式起重機的變幅鋼絲繩損壞，隨后主管機電的副局長彭某某負責組織維修。經過幾天準備，8月1日上午8時，彭某某和門機班班長譚某某，按計劃安排將門機起重臂平放在341.5M高程平臺上，開始更換門機變幅鋼絲繩。10時，工地停電，檢修工作暫停。12時來電后，檢修工作繼續，13時30分發現在門機起重臂平放狀態下，更換的變幅鋼絲繩長度不能達到更換的需要。為此，彭某某、譚某某二人擅自決定改變原檢修方案，將平放狀態下的門機起重臂升起斜靠在2號段壩邊緣頂端，以縮短所需變幅鋼絲繩的長度。這時另一副局長、施工局書記、安全員等人認為此方案不妥，表示不同意，但彭某某、譚某某二人堅持己見。14時，譚某某指揮將原平放在3號壩段341.5M高程平臺的門機起重臂升起，左旋90°轉向，將門機起重臂擱置在距門機支腿5.5M處的355米高程2號壩段邊緣頂端，并開始把前期已穿好的8道變幅鋼絲繩逐道回撒，因變幅鋼絲繩在起重臂頂端滑輪處發生跳槽，15時左右，譚某某便爬上起重臂去處理故障，當爬到接近起重臂頂端滑輪處時，門機整機向后傾倒，從3號壩段341.5M高程平臺翻墜下10米的4號壩段331.8M高程平臺，造成參加檢修門機人員14人死亡、4人負傷、門機報廢的特大安全事故。

　　［事故原因分析］

　　1、直接原因

　　（1）設備不安全狀態。

　　門機起重臂（長37.5M）由原平放在3號壩段平臺上改變為提升斜靠擱在距支腿5.5M、高7.3M處的2號壩段頂端，使門機起重臂形成了以擱置處為支點的杠桿，起重臂由原平放向下自重（22t）的“穩定力”轉變為上撬的“傾翻力”（23.8t），根本改變了配重（38t）與起重臂之間的門機整體平衡性，導致門機整機以支腿為支點的“傾翻力距”超過“穩定力距”，使整個門機處于失穩狀態。

　　當譚某某爬到起重臂頂端滑輪處，進一步加大了門機的“傾翻力距”，使已經處于失穩狀態的門機開始傾翻。

　　（2）門機檢修組織者忽視安全，擅自改變方案，違章指揮。

　　2、間接原因

　　（1）盲目改變檢修方案，忽視門機整體平衡性和安全技術措施，致使改變后檢修方案存在嚴重缺陷。

　　（2）安全培訓教育不夠。個別項目負責人安全素質低下，缺乏基本安全知識而不聽勸止，冒險蠻干，其他領導管理人員不能給予有效制止。

　　（3）安全管理工作落實不到位。施工單位盡管建立了較為完善的安全管理規章制度，但實際實施過程中特別是一些小型項目落實不到位，存在薄弱環節。

　　［預防措施］

　　1、嚴格按照國家《特種設備安全監察條例》的要求，加強對起重設備的運行維修安全管理和監督檢查，健全特種設備管理制度和安全檢測、檢驗和登記工作，在施工生產中嚴格實施。

　　2、加強起重等特種設備重大危險源的辯識，評估和制定相應監控措施。對安裝、維修等工序嚴格落實工作程序、施工方案、安全措施和監督檢查。

　　3、加強項目安全生產管理力度，特別是小型項目安全生產管理和監督組織體系的建設，加強安全生產技術管理規章制度的落實。對危險性較大的施工作業必須編制專項安全技術措施，履行審核批準程序。

　　4、加強起重等特種設備的領導、管理和作業人員的安全教育培訓，提高員工安全意識、安全技術和管理、操作技能。

　　5、加強特種設備安全監管工作，組織開展對起重等特種設備的安全專項大檢查，重點查管理規章制度和存在隱患，及時發現及時整改。
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