一、事故經過

　　青溪水電廠1號機（36MW）進行大修，1994年12月27日大修完工后處于備用。12月31日13時45分啟動1號機時，因調速器問題無法并網又停下，由自動化班處理1號機上導軸承溫度表回路不正常問題。自動化班班長詹×不辦理工作票只打電話給中控室張×值長：“我要下風洞檢查，如果開機要先告訴我”，張答“你搞，沒有你的通知我不會開機”（值長接電話后未記錄，未通知副值長和其他人）。詹×、李×等人就這樣在沒有任何安全保障的情況下揭開人孔蓋板，下了風洞，站在發電機轉子輪輻上作業；14時57分，副值長藍×在調速器處詢問副班長陳×檢修情況并提議開機試一試，陳不反對，藍未向值長匯報，也沒有進行啟動前檢查，就在發電機層按了兩次啟動按鈕，因切換開關觸點有問題，機組未能啟動（死亡未遂事故）。但15時03分時，藍給值長打電話要中控室給一個開機指令，讓機組轉起來看看調速器還有沒有問題；值長忘了“電話”講的詹等人在風洞內工作，就下令開機，機組18s達到額定轉速125r/min；在轉子上作業的詹×僥幸逃出，頭部縫三針，臀部挫傷，右腳指一根骨折，李×則被撕碎，血肉橫散在擋風板下面。這是一起嚴重瀆職和違章造成的惡性事故。

　　二、事故原因

　　（1）作業人員不辦理工作票進入機內作業；揭開蓋板入洞內作業，未做任何安全措施，嚴重違章作業。

　　（2）值長接電話時沒有制止違章作業，沒采取拉開發電機隔離開關及其它防止汽輪機轉動的安全措施；因未作記錄，未告訴副值長和其他人風洞內有人工作，又忘了“電話”下令開機，嚴重失職、瀆職，造成慘禍。

　　（3）副值長第一次按啟動按鈕開機時未向值長匯報表示，沒有進行啟動前檢查，違章失職造成“未遂死亡事故”。

　　三、暴露出的問題

　　（1）不辦理工作票，不做任何安全措施進入機內工作，嚴重違章。

　　（2）值長沒有制止違章作業，未做任何安全措施，未通知他人，未作記錄，又忘了電話，失職、瀆職。

　　（3）副值長第一次按啟動按鈕未向任何人匯報，未進行檢查，違章失職。

　　（4）沒有一點安全意識，生產指揮秩序混亂。

　　四、防范措施

　　（1）堅持兩票制度，嚴格執行《安規》關于轉動機械檢修規定，要可靠地切斷電源，并掛有人工作禁止啟動標志牌。

　　（2）執行“運、檢”規程有關規定，設監護人及啟動前的檢查。

　　（3）進行安全思想教育，提高安全素質，增強自我保護能力。

　　（4）堅決杜絕習慣性違章作業和違章指揮。

　　（5）建立起正常的生產管理秩序，杜絕盲目指揮和操作。
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