7月28日22時30分，2號堆取料機停運，堆取料機司機房××發現堆取料機改向滾筒粘煤，向集控室值班員任××報告并要人幫助清理。10min后勞務用工信×來到現場，司機房××向信××交待清理改向滾筒的任務，并讓他站在皮帶架上工作，不能上皮帶，然后信××清理改向滾筒上的粘煤，房××手拽事故拉線在下部監護。

　　23時集控副班長孫××聯系8段皮帶頭部值班員鄒××，要求啟動2號堆取料機和8段乙皮帶向煤場堆煤。鄒××聯系8段皮帶尾部值班員于××到堆取料現場后，對司機房××說：“要啟動設備堆煤”。房××到2號堆取料機操作室，按動警鈴后點動堆取料機行走。于××在下面喊“好啦”！房×停止操作，拉掉電源，通知于××可以清煤，房未從操作室下來。

　　此時，于××讓信××繼續清改向滾筒粘煤，于在改向滾筒背側9.6m處腳踏事故拉線進行監護。信××站在皮帶上清煤。約3min，8段乙皮帶突然啟動，于××用腳踹幾次事故拉線，沒有停止，改用手拽事故拉線停止。于到改向滾筒處發現信××已倒在地上，于喊人將信送往醫院搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　此次事故是一起嚴重違章作業的責任事故。

　　（1）8段頭部值班員鄒××工作極不負責，在沒有得到尾部值班員可以啟動皮帶的通知時，憑聽到堆取料機行走警鈴，認為堆取料機移動堆料皮帶就已啟動，僅憑自己的判斷通知集控可以啟動8段乙皮帶，是造成這次事故的主要原因。

　　（2）現場監護人尾部值班員于××工作不負責任，沒有看到信××上皮帶工作，監護位置不正確，沒有起到監護作用，腳踏事故拉線，拉線開關不到位，是造成這次事故的重要原因。

　　（3）集值班員任×知道皮帶有人作業，沒有得到工作結束的匯報，在副班長孫××詢問8段皮帶值班員能否啟動堆煤時，沒有提醒改向滾筒有清理粘煤工作，認為清理工作應該結束了，也是造成這次事故的原因之一。

　　（4）違章作業是這次人身死亡事故的直接原因。領導對職工安全教育不夠，執行規章制度不嚴肅，現場安全管理有漏洞，事故拉線松弛沒有及時處理或向有關單位提出，堆取料機通信設備長時間沒有正常投入，也是造成這次事故的客觀原因之一。

　　三、暴露出的問題

　　（1）這起事故違反《電業安全工作規程》（熱力和機械）機械第133條：“無論運行中或停止運行中，禁止在皮帶上或其它有關設備上站立、爬過、越過及傳遞各種用具，跨越皮帶必須經過通告橋”的規定。

　　（2）職工安全意識淡薄、責任心不強，監護人起不到監護作用。

　　（3）執行規章制度不嚴肅、違章作業。

　　（4）現場安全管理有漏洞，設備缺陷沒有及時消除。

　　（5）作業人員的作業條件，對危險作業部位沒采取可靠的安全措施。作業中各部位人員的工作相互不聯系，憑主觀臆斷盲目操作。

　　（6）沒對安全保護裝置檢查和發現缺陷立即聯系處理，沒能保證安全裝置隨時好用。

　　四、防范措施

　　（1）堆取料機改向滾筒加裝平臺、護欄、刮煤器。各段落煤筒開孔處加平臺、圍欄、梯子，以便清理落煤筒粘煤，恢復各落煤筒、振打器。

　　（2）盡快恢復推取料機通信，沒恢復前設對講機，各段皮帶尾部安裝多功能電話，8段尾部，甲、乙皮帶各裝兩個警鈴。

　　（3）各崗位用臨時工時，必須由崗位值班員帶領其作業。值班員切實負起監護人的安全責任。防止人身事故的再次發生。

　　（4）嚴格執行工作聯系制度。各崗位在設備啟動前必須對設備進行檢查，集控啟動設備前必須與就地值班員聯系，得到值班員同意后方可啟動設備，并要提示就地值班員前一段工作情況。

　　（5）對輸煤皮帶的臨時清理粘煤等項工作要采取可靠的安全措施，認真執行口頭命令制度。

　　（6）發動職工查找習慣性違章和管理上的不足，堵塞漏洞，防患未然。
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