2014 年 7月 25日 ，神華神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間綜合服務工區在污水井設備檢修中，發生一起 窒息死亡事故，造成 4人死亡。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規之規定，市政府成立了由李春臨副市長任組長，市安監局、市監察局、市總工會、市公安局和神木縣政府組成的 神華神朔鐵路分公司“ 7· 25”窒息事故調查組（簡稱調查組），并邀請市檢察院派員參加。調查組經過調查取證、分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了責任處理意見和防范措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位概況

1 、神朔鐵路分公司綜合段成立于 1998年 12月，單位地址：神木縣店塔鎮下石拉溝村，是神朔鐵路分公司運輸生產和職工生活后勤保障的綜合服務單位。

2 、大同市華岳建筑設計有限責任公司于 2005年 9月成立，乙級設計資質，公司法定代表人：趙子興，注冊資本金： 100萬元人民幣，公司地址：大同市城區通運街，主要業務范圍：工業與民用建筑工程設計。

（二）工程概況

本工程為神朔鐵路分公司擴能指揮部朱蓋塔臨建建筑室外管線工程，水源由既有管井提供，供熱采用新建鍋爐房供暖，排水由化糞池處理后排出。 2012年 5月 20日大同市華岳建筑設計有限責任公司開始設計， 2012年 6月 3日設計完畢。主要建設內容為低區生活及室外消防、給水系統、排水系統、采暖系統。
（三）死亡人員情況

王建榮 ,男，陜西戶縣人 ,身份證號： 610125197603034735，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區綜合服務工區工長。

竇平 ,男，陜西神木縣人，身份證號： 612722195706184177，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區綜合服務工區檢修工。

呼寧，男，陜西神木縣人，身份證號： 612722198708170012，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區綜合服務工區機電維修電工。

高永剛，男，陜西神木人，身份證號： 612722197406124198 ，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區綜合服務工區檢修工。

二、事故發生經過和應急處置情況

2014 年 7月 25日 下午 14時，神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間綜合服務工區，由工長王建榮帶領董磊、牛力鵬、高永剛、呼寧等 6名職工到污水井進行檢修作業（集水井長 6米，寬 1米，深 4米，容積 24立方米）。約 16時 20分許，工長王建榮安排高永剛下井安裝檢修好的水泵， 3人現場監護、 2人接電作業。高永剛下井作業時，到井底 20秒后感到不適向上攀爬，由于混合氣體中毒四肢無力，掉入井內。隨即井上呼寧、牛力鵬、王建榮、竇平下井施救。聽到呼救后，附近工作的王雄、邱海平等立即給污水提升井加氧、通風，并相繼下去施救，將被困人員全部救出并送往醫院。 19時 30分，因搶救無效，高永剛、呼寧、王建榮、竇平 4人死亡。

事故發生后，市政府艾保全副市長帶領市應急辦、市安監局和神木縣政府有關負責人立即趕往事故現場，指導現場搶險救援，安排部署事故調查處理工作。

三、事故原因

（一）直接原因

事故發生地為有限作業空間，短時間內有毒有害氣體聚集，超過允許濃度，造成一定空間內缺氧。作業人員高永崗在第二次下井作業時未檢測氧含量、未進行通風的情況下，未佩戴防護用具進入受限空間內作業，呼寧、王建榮、竇平 3人，在現場救援環境不明、未采取防護措施的情況下，冒險進入污水井，盲目采用不當救援方法組織施救。

（二）間接原因

1 、污水提升系統設計存在缺陷。

大同市華岳建筑設計有限責任公司在為朱蓋塔臨建建筑室外管線工程污水提升系統設計上存在缺陷：一是未單獨設置提升泵室，污水泵室未與污水處理室分離，給日常檢修作業帶來較大安全隱患。二是污水井未設置作業人員上下井爬梯，造成作業人員在緊急情況下無法快速順利升井。

2 、危險源管控措施現場落實不到位。

神朔鐵路分公司綜合段 2013年 8月 13日發布了受限空間作業相關制度，對污水井受限空間作業進行了規定。該檢修項目未制訂相應安全措施方案，沒有開展危險源辨識和風險評估，未進行氧含量檢測分析，也未采取安全防護措施，受限空間作業制度執行不嚴，危險源的管控措施現場落實不到位。

3 、安全培訓教育不到位。

事發工區正在進行站場改造，該工區于 2014年 6月 4日成立， 7月 21日任命新工長，安全培訓教育明顯缺位，作業人員對作業過程中存在的安全風險認識不足。

4 、現場作業人員施救不當。

作業人員高永崗已缺氧窒息，呼寧、王建榮、竇平 3人，在現場救援環境不明、未采取防護措施的情況下，冒險進入污水井，盲目采用不當救援方法組織施救， 未配備必要的現場應急救援設備， 現場救援不當導致事故擴大。

四、事故性質

經調查組認定， 神華神朔鐵路分公司“ 7· 25”窒息事故 是一起較大生產安全事故。

五、事故責任認定及處理意見

（一）事故責任人及處理意見

1 、許永明，神朔鐵路分公司綜合段段長助理，分管 朱蓋塔 車間 ，未及時組織制訂相應的安全管控措施，未認真履行管理職責， 對此次事故發生負重要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規定，由市安全監管部門對其處以 0.9萬元的經濟處罰。

2 、李波，神朔鐵路分公司綜合段副段長，分管安全生產工作，對受限空間作業制度落實監督檢查不到位，對危險源辨識和風險評估檢查指導失職，作業現場安全管理缺失， 對此次事故發生負重要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規定，由市安全監管部門對其處以 0.9萬元的經濟處罰。

3 、張書銘，神朔鐵路分公司綜合段段長，安全培訓教育不到位，危險源管控措施落實不力， 現場安全管理缺位，對此次事故發生負主要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據 《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款之規定，由市安全監管部門對其處以 4.3萬元的經濟處罰。

4 、郭志清，神朔鐵路分公司綜合段黨委書記，按照“黨政同責”的原則， 對此次事故發生負主要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據 《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款之規定，由市安全監管部門對其處以 4.3萬元的經濟處罰。

5 、安鋼 ,神朔鐵路分公司總經理助理，分管綜合段工作，對安全教育、危險源辨識等工作指導不到位，未認真履行管理職責，對此次事故負有管理責任，建議分公司 給予 記大過 處分，并依據 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規定，由市安全監管部門對其處以 0.9萬元的經濟處罰。

6 、榮林，神朔鐵路分公司副總經理，分管安全生產工作，落實安全管控措施不到位， 對此次事故負有安全管理責任，建議集團公司 給予 記過 處分，并依據 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規定，由市安全監管部門對其處以 0.9萬元的經濟處罰。

7 、張劍，神朔鐵路分公司總經 理兼黨委書記，公司安全生產第一責任人， 對此次事故負有 領導責任，建議責成張劍同志向榆林市人民政府做出深刻書面檢查，并依據 《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款之規定，由市安全監管部門對其予以 8萬元經濟處罰。

8 、 杜建強， 大同市華岳建筑設計有限責任公司 朱蓋塔臨建建筑室外管線工程 設計項目負責人，項目設計存在缺陷 、不夠 優化 ， 對此次事故負有 設計責 任， 建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款之規定，由市安全監管部門對其予以 8萬元經濟處罰。

（二）事故責任單位及處理意見

1 、神華神朔鐵路分公司，安全生產主體責任不到位，安全生產責任制和管理制度不健全，受限空間作業環節控制不力，施工設計方案審查缺位，安全教育培訓不到位，現場施救不當， 對此次事故 負有主要責任，建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二款規定，由市安全監管部門對其予以 30萬元的經濟處罰。

2 、大同市華岳建筑設計有限責任公司，工程設計方案存在缺陷、不夠 優化 ， 對此次事故負有設計 責任，建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二款規定，由市安全監管部門對其予以 30萬元的經濟處罰。

六、事故防范措施

（一） 強化企業安全生產主體責任落實。 神華神朔鐵路分公司要全面落實企業安全生產主體責任， 嚴格執行安全生產法律法規和標準規程，認真落實落實安全生產管理制度，強化對從業人員教育培訓，增強自我保護意識。

（二）強化安全隱患排查治理。 神華神朔鐵路分公司 要把消除重大安全隱患、防止各類事故發生作為安全管理工作的重中之重，對各級檢查中發現的問題登記在冊，并跟蹤督查整改落實情況，做到安全責任落實到段、車間和班組，對污水井設計不合理、不夠優化等問題進行徹底整改，真正消除安全隱患。

（三）強化生產作業現場安全管理。 神華神朔鐵路分公司 嚴格落實有限空間作業安全管理制度，及時現場解決安全生產中遇到的突出問題，堅持不安全不生產，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象發生，全面提高現場工作應對和處置突發事件的能力。

（四）完善企業應急救援預案并強化應急演練。 神華神朔鐵路分公司 要完善和充實各種有針對性的應急預案，建立完善企業安全生產預警機制，強化應急演練，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下冒險作業和盲目施救，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學、安全。

（五）切實強化安全生產屬地監管責任。神木縣政府及有關部門、各鄉鎮政府要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作的重要講話精神，樹立紅線意識，警鐘長鳴。健全屬地監管責任體系，切實加強企業安全監管，加大安全生產宣傳教育力度，不斷增強安全生產保障能力，防止各類事故發生。