11.1、事故詳細經過
2009 年2 月16 日4 時00 分左右，軋鋼廠丙班在生產Φ12 螺紋鋼中16 架軋輥孔型損壞，需要更換軋槽和16 架入口導衛。在更換完軋槽和16 架入口導衛，按工藝規定先試小樣。4 時50分左右，軋機班長陳某將小樣從13#軋機壓到15#軋機。由于小樣溫度低，15#軋機負荷增大，電機過流，小樣卡在軋機內。班長陳某指揮地面操作員趙某把15#軋機移出軋制線后，將15#軋機入口導衛松開，指揮地面操作員趙某點動反爬車。趙某接到指令后，點動控制按鈕，退出的小樣頂出松開的入口導衛，將站在軋線上的陳某左腿擠傷。經醫院斷陳剛左大腿開放性骨折、小腿骨折，現在礦務局總醫院治療。
11.2、事故分析
直接原因：
（1）、軋機班長陳某在處理卡鋼時，先將導位松開，人站在軋線上就指揮操作人員進行反爬車，違反了安全操作規程軋機出入口不準站人的規定，是造成此次事故的主要原因。
（2）、CS2 地面操作員趙某也沒有按照操作規程規定對陳某站位進行確認，就進行反爬操作是造成事故的另一個原因。
間接原因:
（1）、試軋小樣溫度低，憑經驗試軋。 軋鋼廠在試軋小樣時，只憑肉眼查看小樣的溫度，而沒有采用溫度測試儀測試。
（2）、崗位危險分析不細致。軋鋼廠丙班在組織崗位危險分析時，沒有按照公司要求對崗位的危險工作逐項分析，使員工對試小樣的危險性認識不足。
11.3、預防事故重復發生的措施
（1）、開展事故反思活動，進行自檢自查。
（2）、制定小樣測試標準，采用溫度測試儀測試小樣溫度。
（3）、梳理崗位危險分析。
（4）、對處理卡鋼工作制定操作標準和安全措施。