2016年11月28日20時10分左右，東莞市望牛墩鎮官橋涌村的東莞市東望新型建材有限公司灰砂磚車間發生一起作業人員被翻轉臺處刮刀切倒導致一人死亡的安全生產事故。為查清事故原因，認真吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，防止類似事故的發生，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規要求，經東莞市人民政府批準，于2016年11月30日成立了望牛墩鎮“11.28”事故調查組（下稱：事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組由望牛墩鎮黨委委員周志成任組長，安監分局、公安分局、鎮監察室、鎮總工會等單位派出工作人員共同參與調查，并邀請東莞市第一市區人民檢察院派人員參加事故調查工作。

事故調查組通過現場勘察和調查取證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因，認定了事故性質和責任，并對責任人、責任單位提出了處理建議和防范措施?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況
（一）事故有關單位基本概況
名稱：東莞市東望新型建材有限公司；

統一社會信用代碼：91441900752882261M；

類型：有限責任公司；

住所：東莞市望牛墩鎮官橋涌村；

法定代表人：李進升；

成立日期：2003年7月18日；

經營范圍：產銷：加氣混凝土砌塊、灰砂磚、煤渣磚。

（二）事故人員傷亡情況和直接經濟損失
1、事故傷亡情況

本起事故造成一人死亡。死者姓名：謝佳琪，性別：男，民族：漢，出生日期：1989年11月25日，身份證號碼：，戶籍地址：安徽省濉溪縣四輔鎮謝嶺村謝嶺莊94號。

2、直接經濟損失

據估算，該起事故直接經濟損失約130萬元。

二、事故發生經過和救援、善后情況
（一）事故發生經過
2016年11月28日20時10分左右，東望新型建材有限公司灰砂磚車間內在進行正常生產，謝佳琪（死者）作為車間班長在車間內巡視，在生產流水線調至自動狀態的情況下，違規進入切割機操作臺，在翻轉臺處被運行的切刀切中頭部（左半邊），導致頭部受傷致死。

（二）應急救援情況
在附近工作的工人發現有人倒地后立即停止了翻轉臺運轉，將謝佳琪抬離機器，對其進行急救，同時撥打120急救電話通知醫院。120急救人員趕到后對謝佳琪進行了檢查，發現其因傷勢過重已經死亡。接報事故發生后，鎮委鎮政府領導高度重視，立即責成鎮安監分局，鎮公安分局等相關單位組織人員趕赴事故現場進行應急處置。鎮公安分局在事故現場維護秩序；鎮安監分局趕赴現場對事故原因展開調查，并第一時間向東莞市安監局報告事故情況，同時向該企業開具責令其暫時停產停業整頓的現場處理措施決定書。

（三）事故善后處理情況
經東莞市東望新型建材有限公司和謝佳琪（死者）的家屬協商調解，雙方于2016年12月2日簽訂了人民調解協議書。截止事故調查報告完成時，死者的善后工作已妥善處理完畢。

三、事故原因及性質
為進一步查明事故的原因、性質和類型，依據四不放過原則，事故調查組進行了調查詢問和取證工作，對事故現場進行了反復詳細勘查，收集掌握了第一手材料，查清了事故原因和性質。

（一）事故原因分析
1、謝佳琪（死者）違反東莞市東望新型建材有限公司班組主管安全職責和翻轉臺安全操作規程，在翻轉臺正在運轉時上前進行檢查，進入作業現場未按規定佩戴安全帽，導致自己被運行中的刮刀切中頭部致死，是導致事故發生的直接原因。

2、東莞市東望新型建材有限公司未在有較大危險因素的生產設備（翻轉臺）上設置明顯的安全警示標志和防護欄，未能教育和督促謝佳琪嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，未能監督謝佳琪按照使用規則佩戴、使用符合國家標準的勞動防護用品（安全帽），是導致事故發生的間接原因。

（二）事故性質
經事故調查組認定：望牛墩鎮“11.28”事故是一起因員工違章作業，企業對員工安全生產教育和現場督促不到位所導致的一般生產安全事故。

四、事故的責任認定及處理建議
（一）責任認定
1、謝佳琪違反東莞市東望新型建材有限公司班組主管安全職責和翻轉臺安全操作規程，在翻轉臺正在運轉時上前進行檢查，進入作業現場時未按規定佩戴安全帽，未遵守本單位安全生產規章制度和操作規程，未正確佩戴和使用勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，對本起事故的發生負有責任。

2、東莞市東望新型建材有限公司未在有較大危險因素的生產設備（翻轉臺）上設置明顯的安全警示標志和防護欄，未能教育和督促謝佳琪嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，未能監督謝佳琪按照使用規則佩戴、使用符合國家標準的勞動防護用品（安全帽），違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、第四十一條和第四十二條的規定，對本起事故的發生負有責任。

（二）事故處理建議
1、謝佳琪違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其行政責任。

2、東莞市東望新型建材有限公司違反《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、第四十一條和第四十二條的規定，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，由安全監管部門對東莞市東望新型建材有限公司處以人民幣貳拾萬元整（￥200000.00元）罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施
本起事故暴露出事故單位對生產現場安全管理和對員工安全生產培訓教育不到位，企業生產現場安全監管不到位，勞動者安全生產意識淡薄，違反勞動紀律的問題。為吸取事故教訓，防止類似事故再次發生，事故單位和從業人員必須從以下幾點進行整改和反思。

1、東莞市東望新型建材有限公司要吸取事故教訓，履行《安全生產法》所規定的安全生產管理職責，落實安全生產主體責任，完善本單位安全生產規章制度、作業標準和操作規程，加強員工的安全生產教育培訓，加強安全生產日常巡查和檢查工作力度，改善安全生產條件，發現安全隱患及時整改，防止事故發生。

2、企業從業人員必須掌握本職工作所需的安全生產知識，嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，正確佩戴和使用勞動防護用品，提高安全生產技能，提高警惕，避免傷害事故發生。

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