2018年2月9日10時左右，位于虎門鎮赤崗社區駿馬路1號熊貓產業園B5棟的東莞市合豐泰光電科技有限公司發生一起機械傷害事故，事故造成1人死亡, 直接損失約人民幣80萬元。事故發生后，根據有關法律規定，經市人民政府批準，成立了由虎門鎮副鎮長任組長，鎮安監、公安、監察、人力資源、社保、工會、CEC協調辦等多個部門派員組成的虎門鎮 “2.9”一般機械傷害事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、證人證言、調查取證，基本查明了事故發生經過，分析了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任方、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了相關防范措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位和人員情況

東莞市合豐泰光電科技有限公司，統一社會信用代碼：91441900MA4UTU8X29，類型：有限責任公司（法人獨資），住所：東莞市虎門鎮赤崗社區駿馬路1號，法定代表人：劉瑜，注冊資本：人民幣叁仟伍佰萬元，成立日期：2016年08月18日，營業期限：長期，經營范圍：研發、生產、銷售：平板顯示模塊、視訊產品、移動通信持機、光電產品；互聯網軟件技術開發；貨物及技術進出口（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

張軍（死者），男，漢族，出生日期：1969年2月24日，49歲，身份證號：????????? ，戶籍地址：廣東省深圳市福田區皇崗路5003號，為東莞市合豐泰光電科技有限公司聘請員工，有簽訂勞動合同，有購買社保。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2018年2月8日，張軍（身份證號：????????????????? ）接到公司品質部的產品“偏光板不良”報修后，組織相關人員對偏貼車間偏光板貼付裝置偏貼一線進行修復，當天未能完成修復工作；2018年2月9日上午，在另一名工程師不在場的情況下，即組織一名實習生唐輝浩（身份證號：????????????? ）和兩名工人進入偏貼車間開展修復工作，上午10點50分左右，張軍指揮唐輝浩去偏貼一線出料口取樣分揀，張軍則繼續在偏光板貼付裝置偏貼一線下流TFT貼盒部位進行調試，唐輝浩取樣分揀完成后回到下流TFT貼盒部位，發現張軍的頭部被夾在貼盒與輸送線之間，唐輝浩隨即啟動緊急停止按鈕，用工具將張軍從機器中解救出來，并通知其他員工上報事故和撥打急救電話。“120”救護車到達現場后，經現場醫護人員搶救，張軍因傷勢過重，宣布搶救無效死亡。

（二）事故救援情況和應急處置情況

1、應急救援情況：東莞市合豐泰光電科技有限公司副總經理楊衛民接到事故報告后，立即組織救援工作，現場員工給張軍進行心肺復蘇，并拔打了“120”和“110”電話請求救援，做好保護事故現場工作。“120”救護車到達現場后，現場醫務人員大力搶救，最終經搶救無效，宣告張軍死亡。

2、應急處置情況：2018年2月9日11點左右，東莞市公安局122指揮室接到群眾報警，稱在東莞市虎門鎮赤崗社區東莞市合豐泰光電科技有限公司，發生一起有人員傷亡的事故。接報后，東莞市公安局122指揮室立即指令東莞市公安局虎門分局龍眼派出所和120救護中心趕往事故現場，龍眼派出所民警和刑偵到達事故現場后開展控制現場和勘查取證等工作，13時左右現場勘查結束。

3、善后處理情況：2018年3月6日，東莞市合豐泰光電科技有限公司與死者家屬雙方進行協商，達成賠償協議，并將死者遺體進行火化。目前，事故善后處理和賠償工作已全部完畢，沒有出現因此引發的社會不穩定情況。

事故發生后，我鎮黨委、政府高度重視，迅速行動，組織公安、應急、安監等部門和屬地社區迅速處置事故，要求各部門啟動應急預案，緊密合作，科學研判事故發生原因，做好事故善后工作。經評估，本次應急行動響應迅速，處置措施得當，未造成二次事故及群體事件，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

（三）事故人員傷亡情況和直接經濟損失

東莞市虎門鎮北柵醫院開出了居民死亡醫學證明（推斷）書，死者張軍的死亡原因為窒息。

事故造成1人死亡，死者張軍，男，漢族，出生日期：1969年2月24日，49歲，身份證號：??????????????? ，戶籍地址：廣東省深圳市福田區皇崗路5003號。

事故造成直接經濟損失約人民幣80萬元。

三、事故原因分析、定性與安全生產措施落實情況

（一）事故原因

經事故調查組調查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：死者張軍在未停機、采取相應安全措施的情況，冒險違規進入偏光板貼機裝置進行裝置內維修調試作業，是事故發生的直接原因。

2、間接原因：維修作業未通過安裝有安全防護裝置的維修調試門，而是采取拆除后罩蓋的維修模式，避開所有安全防護裝置進行裝置內作業，導致安全防護裝置功能失效。東莞市合豐泰光電科技有限公司管理上存在漏洞，未明確形成“危險維修作業前制訂維修作業方案和維修作業安全技術措施”等相關規定，同時對存在有危險的維修作業未進行現場安全監控。

（二）事故性質

經公安機關調查核實，張軍死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經事故調查組調查認定，該事故是設備維修人員張軍在維修設備期間發生的，是一起生產安全責任事故。

（三）安全生產措施落實情況

事故調查人員對東莞市合豐泰光電科技有限公司的副總經理楊衛民進行了詢問，并制做了詢問筆錄。東莞市合豐泰光電科技有限公司主要負責人劉瑜建立、健全了本單位的安全生產責任制；組織制定了本單位安全生產規章制度和操作規程；組織制定并實施了本單位安全生產教育和培訓計劃；組織制定并實施本單位的安全生產事故應急救援預案；及時、如實報告生產安全事故，履行了作為公司負責人的職責。東莞市合豐泰光電科技有限公司未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況未如實記錄，并向從業人員通報;未對從業人員進行安全生產教育和培訓，未建立本單位安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓情況。

四、事故責任認定和處理

（一）責任認定

1、東莞市合豐泰光電科技有限公司未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況未如實記錄，并向從業人員通報;未對從業人員進行安全生產教育和培訓，未建立本單位安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓情況。在事故認定上，東莞市合豐泰光電科技有限公司負有責任。

2、東莞市合豐泰光電科技有限公司主要負責人劉瑜建立、健全了本單位的安全生產責任制；組織制定了本單位安全生產規章制度和操作規程；組織制定并實施了本單位安全生產教育和培訓計劃；組織制定并實施本單位的安全生產事故應急救援預案；及時、如實報告生產安全事故，履行了作為公司負責人的職責。在事故認定上，東莞市合豐泰光電科技有限公司主要負責人劉瑜不負有責任。

3、設備維修人員張軍在設備維修期間，在未停機、采取相應安全措施的情況下，冒險違規進入偏光板貼機裝置進行裝置內維修調試作業。在事故認定上，設備維修人員張軍負有責任。

（二）處理建議

1、事故責任方東莞市合豐泰光電科技有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，導致事故發生，建議由安全生產監管部門對東莞市合豐泰光電科技有限公司進行行政處罰。

2、鑒于張軍在事故中死亡，建議不再追究其責任。

3、其他法律責任。在本次事故中，如相關的民事法律責任，建議雙方當事人依據其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發生，建議相關行政部門要加強對所屬行業的監管，生產經營單位在生產過程中要落實如下措施：

1、有可能導致人員傷亡事故發生的維修作業前應制定維修作業方案，方案中應明確維修作業安全技術措施。對生產現場的所有設備進行一次全面檢查，排除存在的安全隱患。對存在有危險的維修作業要進行現場安全監控。

2、要建立健全安全生產責任制，把安全生產“一崗雙責”制度落實到生產、經營、建設管理的全過程。生產車間現場管理人員既要管生產也要管安全，發現有員工違規冒險操作要及時制止。加強現場施工人員現場的管理，對工人應進行經常性的安全教育，遵守操作規程，嚴禁違規操作。現場施工主管應統一協調好車間的安全施工措施。

3、作業人員應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，強化實際操作，正確佩戴和使用勞動防護用品，增強事故預防和應急處理能力；從業人員應吸收事故教訓，清楚自身權利與義務，接受安全學習與培訓，遵守相關制度與操作規程。

4、企業要開展事故風險分析，及時更新并建立檔案制定，完善安全管理規章制度和安全操作規程，制定應急預案并組織演練，做好應急準備；要加強崗位和生產現場的安全檢查，發現隱患應當停止操作并采取有效措施解決，堅決防范違章指揮、違規冒險作業、違反勞動紀律的行為。