2017年12月28日凌晨3時50分，東莞市森鐵機械有限公司生產車間發生一起機械傷害事故，造成一名工人死亡。

為查明事故原因，依法追究相關單位和人員的責任，使相關責任人受到教育，落實事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，由東莞市人民政府成立長安鎮“12·28”事故調查組（以下簡稱事故調查組），組織相關部門對事故進行調查。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析和科學論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）事故相關人員情況

劉林蒼，男，45歲，身份證號碼： ，身份證地址:福建省仙游縣龍華鎮金沙村石室50號，現居住在東莞市長安鎮沙頭社區咸西段東方科技園D棟1樓，是東莞市森鐵機械有限公司的主要負責人和股東之一。

（二）事故發生單位概況

東莞市森鐵機械有限公司，統一社會信用代碼：91441900079580289A，企業類型：有限責任公司（自熱人投資或控股），地址：東莞市長安鎮沙頭社區咸西工業區靖海東路43號D棟一樓，法定代表人：黃志萍，注冊資本：人民幣伍拾萬元，成立日期：2013年10月14日，營業期限：長期，經營范圍：通用機械設備及零配件等。

（三）廠房出租單位概況

東莞市貴達物業管理有限公司，統一社會信用代碼：91441900588301620P，企業類型：有限責任公司（自熱人投資或控股），地址：東莞市長安鎮沙頭社區靖海東路43號咸西工業園A棟二樓，法定代表人：賴文聰，注冊資本：人民幣伍拾萬元，成立日期：2011年12月30日，營業期限：長期，經營范圍：物業管理，物業租賃。

該公司主要負責長安鎮咸西工業園（沙頭）D廠房、宿舍的物業租賃和管理。2017年5月1日，李海代表東莞市貴達物業管理有限公司與東莞市森鐵機械有限公司股東劉林蒼簽訂《租賃合同》，將位于長安鎮沙頭靖海東路咸西工業園廠房第D棟，廠房壹樓850平方米，宿舍第D棟房號為204、206、207、502、608間，分租給對方開辦工廠使用。

二、事故發生經過及事故救援情況

（一）事故發生及救援經過

2017年12月27日晚上9時, 東莞市森鐵機械有限公司帶班徐順亮安排周石明和楊旭（死者）兩人上晚班，操作龍門銑進行機械加工，該班次時間為晚上9點至第二天早上6至7點。

2017年12月28日凌晨3時50分左右,楊旭在龍門銑機頭未復位的情況下進行機械加工操作，右手被卷在龍門銑機頭上, 衣服袖子被卷爛，頭部被壓在龍門銑上。因為機器操作噪音較大,當時周石明沒聽到其他異常聲音，當周石明操作完一個成品工件并放置后發現楊旭出現狀況，立即打120急救電話（但未切斷事發機械電源）。隨后周石明跑到工廠宿舍叫醒正在睡覺的鄭燕洪（生產負責人）,并告訴鄭燕洪發生事故了。兩人跑到隔壁宿舍去叫醒帶班徐順亮,下樓時周石明電話通知了老板劉林蒼，鄭燕洪撥打了110報警。到達現場后劉林蒼安排徐順亮手動將機頭搖起來,然后幾人合力將楊旭從機臺上抬下來, 馬上對楊旭進行現場急救(掐人中、倒水), 當時楊旭已經沒有了動靜,胸部有條刮痕,沒有出血,身上沒有其他傷痕。

十五分鐘后，醫院的救護人員到達事發現場,馬上對楊旭進行現場搶救,搶救半個小時后醫護人員宣布楊旭已經死亡。隨后接到報警的派出所民警也到了事發現場，了解大致情況后，叫相關人員去派出所做了詢問筆錄。

調查組認為，東莞市森鐵機械有限公司現場應急處置不到位。

（二）事故報告及善后處理情況

2017年12月28日凌晨3時50分事故發生后，現場人員周石明迅速通知了主管鄭燕洪和老板劉林蒼，凌晨4時左右，鄭燕洪撥打了110報警。12月29日，劉林蒼電話通知咸西工業園區負責人李海發生事故，但未向負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故情況。至2017年12月31日早上東莞市森鐵機械有限公司方仍未向負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故情況，存在瞞報事故的情況。

2017年12月31日早上，長安安監分局接到群眾舉報，東莞市森鐵機械有限公司發生一起機械傷害事故。接到事故報告后，長安鎮安監分局立即趕到事故現場開展調查取證工作，并向鎮政府和市安監局報告事故發生和現場處置的有關情況，督促事故單位及時處理死者善后事宜，確保社會穩定。目前，事故單位與死者家屬已經達成賠償協議，善后工作基本得到妥善處理。

本次應急行動響應迅速，處置措施得當，未造成二次事故及群體事件。經評估，本次救援處置行動得當。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

本次一般事故共造成1人死亡。死者楊旭，男，18歲，身份證號： ，家庭住址：湖南省城步苗族自治縣西巖鎮太坪村5組9號，東莞市森鐵機械有限公司員工。

（二）事故直接經濟損失

據初步統計，本次事故造成的直接經濟損失總計人民幣約78萬元。

四、事故原因和事故性質

（一）事故的原因

1、直接原因

楊旭在龍門銑機頭未復位的情況下進行機械加工操作，導致右手被卷在龍門銑機頭上，頭部被壓在龍門銑上，造成機械傷害。

2、間接原因

（1）東莞市森鐵機械有限公司，未及時發現并消除事故隱患，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。

（2）東莞市貴達物業管理有限公司未對承租單位的安全生產工作進行監督管理。

（3）東莞市森鐵機械有限公司主要負責人劉林蒼未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

（二）事故性質

經調查認定，長安鎮“12·28”一般機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

五、相關單位履職情況

1.東莞市森鐵機械有限公司未履行對員工進行安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務的職責，安排未經安全生產教育和培訓合格的從業人員上崗作業；未履行生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患的職責，對事故負有責任，并且事故發生后未向負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故情況，存在瞞報事故的行為。

2.東莞市貴達物業管理有限公司將長安鎮沙頭靖海東路咸西工業園廠房第D棟出租給東莞市森鐵機械有限公司后，未履行對承租單位的安全生產工作進行統一協調、管理的職責，未監督承租單位的安全生產工作，未定期進行安全檢查，對事故負有責任。

3.劉林蒼作為東莞市森鐵機械有限公司的主要負責人，未履行生產經營單位主要負責人的職責，對事故負有責任。

六、責任認定及處理意見

1.東莞市森鐵機械有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定，建議由安監部門根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定對其作出行政處罰。

2.東莞市貴達物業管理有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，建議由安監部門根據《中華人民共和國安全生產法》的有關規定對其作出行政處罰。

3.劉林蒼違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，建議由安監部門根據《中華人民共和國安全生產法》的有關規定對其作出行政處罰。

事故涉及其他法律責任，如其他當事人是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、防范措施及整改建議

（1）生產經營單位主要負責人應制定相應的安全管理制度和操作規程，并對員工進行安全生產教育培訓，建立教育培訓檔案，應當制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，根據本單位的事故風險特點，每年至少組織一次綜合應急預案演練或者專項應急預案演練，每半年至少組織一次現場處置方案演練。

（2）生產經營單位應當吸取此次事故教訓，在發生生產安全事故后，事故現場有關人員應當立即報告本單位負責人。單位負責人接到事故報告后，應當立即啟動事故相應應急預案，或者迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照國家有關規定，及時、準確、完整的向當地負有安全生產監督管理職責的部門報告事故情況，不得隱瞞不報、謊報或者遲報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。

（3）東莞市貴達物業管理有限公司應當與東莞市森鐵機械有限公司簽訂專門的安全生產管理協議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；應當對工業園區里的企業的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，并做好記錄臺賬，若發現安全問題，應當及時督促該企業整改；不得通過安全生產管理協議或租賃合同將對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，若發現安全問題，應當及時督促整改的義務予以免除或轉讓給承租單位。

（4）東莞市森鐵機械有限公司主要負責人應參加主要負責人培訓考核，并取得主要負責人資格證書，具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力，應當配備安全管理人員，對生產安全進行監督管理。

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長安鎮“12·28”事故調查組