1、事故簡要經過
2006 年12 月11 日21 時50 分左右，煉鋼廠天車作業區乙橫班(16 時至24 時班)精整外跨天車工代某操縱19#天車作業，此時位于其同垮操縱東20#天車的王某要求兩人換車作業（兩車駕駛室相對），代某表示同意。22 時左右代某在吊裝完兩夾料，將19#天車停靠在東面的天車梯口處下車后，發現王某操縱東20#天車將19#天車往西頂了約15m 距離后停下。代某從地面走到棧橋北側登車口，從東向西沿天車走臺走到東20#天車，進到駕駛室后發現王某還沒有到19#天車駕駛室。為了安全起見重新上到天車橋架，發現王某倒在天車棧橋支柱西面，急忙給工長孟某打電話說：“王某出事了、被擠了”。孟某立即帶另外兩名員工趕到現場，
發現王某頭朝西側仰，頭、肩、背側仰在天車走臺上，兩腳懸掛，右腳掛在支柱西北側螺紋鋼上，左腳沒穿鞋搭在半連軋南垮軌道梁上，安全帽、水壺、鞋都在走臺上。三人抱著王某的腿往上抬，把王某抬到了19#天車上，開天車到東側梯子口，把王某抬下來抬上救護車送到市第二醫院救治，經搶救無效死亡。
2、事故原因分析
直接原因
違章作業是事故發生的直接原因。根據事故現場勘察及王某傷害部位調查組認定：22 時02 分左右在東20#天車頂19#天車停下后，其中19#天車位于天車支柱西側，東20#天車位于天車支柱東側，王某從駕駛室上到東20#天車上，準備借助與天車等高的鄰垮（半連軋南垮）的軌道梁下到天車走臺上19#車。當其左腳踩在軌道梁上身體前傾準備下到天車走臺上時，王某被鄰垮由東向西行駛3#天車掃軌器（固定8#鐵線）掛住工作服不能擺脫，身體隨即被天車向西拖動，經過與天車端梁僅距120mm 左右的支柱縫隙時，腹部嚴重擠傷，身體經過支柱后上身自然下垂，呈現倒掛狀態仰臥在支柱西面天車走臺上。王某在換車操作的過程中違章操作沒有通過天車梯口換車作業，而是在沒有觀察鄰垮半連軋3#天車運行狀態盲目在軌道上跨行，
這是導致事故發生的直接原因。
間接原因
煉鋼廠在安全管理工作不到位，是事故發生
的間接原因。王某以天車工技術工種的身份在2016 年6 月19 日由社會招工進入到煉鋼廠精整垮天車作業區工作，入場后經過了公司級、廠級、作業區級三級安全教育。雖然煉鋼廠利用班前班后會、安全活動進行日常安全教育，但是根據其作業區域環境安全教育針對性不強，本人自我保護意識并未真正得到加強，依然存在違章換車操作行為，煉鋼廠對此負有一定管理責任。這是事故發生的另一個原因。
3、事故教訓與啟示(或預防措施)
（1）、煉鋼廠精整外垮和半連軋南垮天車工、
設備點檢人員在今后到天車進行作業時禁止通過
兩垮之間天車走臺上車，天車工操作必須嚴格遵守安全技術操作規程．上下天車或換天車必須走專用梯子和安全走臺，禁止在未有安全走臺和梯子口的地點上下天車或換車操作。
（2）、某公司使用勞務、外聘技術工種的單位，必須結合其工作環境、工作性質、工作特點進行針對性的安全教育，逐步引導、帶動他們進行安全標準化作業，養成良好作業習慣。