?2017年12月2日上午9：20時，位于東莞市道滘鎮閘口村的東莞市中聯船務工程有限公司發生一起安全事故，造成一人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定。2017年12月13日，東莞市人民政府成立了由鎮安全監管分局、鎮監察室、鎮總工會、鎮公安分局、鎮司法分局、鎮人力資源分局有關負責同志參加的道滘鎮“12·2”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。事故調查組邀請東莞市第一市區人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施及建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、??基本情況

（一）事故單位基本情況

1、東莞市中聯船務工程有限公司：

東莞市中聯船務工程有限公司（以下簡稱中聯公司）于2009年7月29日在東莞市工商行政管理局工商注冊，住所：東莞市道滘鎮閘口村沉洲，法定代表人：葉沃均，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），經營范圍：船舶修造、船舶保養工程；海洋工程裝備的建造、改裝、修理、銷售及提供相關服務；陸用、船用金屬結構件及船舶配件的生產、銷售：貨物進出口、技術進出口。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）統一社會信用代碼：***************。

2、涉事船只：

船名：創興拖002號，輪長57.62米，寬12米，型深5米。船籍港：茂名，該船于2017年11月23日進廠，11月27日進塢修理水線以下工程，28日拆除尾軸及海底格柵，12月1日水下工程全部結束，經檢修、檢驗完畢，12月2日早上7：30時上報工程驗收，9時驗收結束。

3、涉事機械基本情況：

事發機械為自行式高空作業平臺（以下簡稱“2#高空車”）（圖1），產品型號：600S，最大平臺高度：18.29米，最大工作高度：20.09米，最大額定荷載：230千克，外形尺寸：9370*2440*2570米。該高空車由廣州志誠機電設備租賃有限公司租賃給中聯公司，有租賃合同，有保養記錄，相關手續齊全。2017年4月26日，由上海特種設備檢驗中心檢驗合格，但不屬于《特種設備目錄》范圍內的特種設備。

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?圖1：自行式高空作業平臺（“2#高空車”）

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圖2：自行式高空作業平臺操控平臺

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4、中聯公司法定代表人為葉沃均，男，戶籍地：廣東東莞，身份證號碼：***********。

（二）事故傷亡情況和直接經濟損失

1、人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡,?死者張相飛，男，漢族，?38歲，廣東省樂昌市人，身份證號碼：************。

2、直接經濟損失

據統計，直接經濟損失約人民幣120萬元。

二、事故發生經過、應急處置、善后處理情況

（一）事故發生經過

經對相關人員調查詢問，事故經過如下：2017年12月2日早上9:10時，曠茂江和張相飛一起使用2#高空車對創興拖002號船只的尾部底下的吊碼進行切割，該船的尾部底下一共有6塊吊碼需要切割，當時曠茂江和張相飛站在2#高空車的操控平臺圍欄內，離地面距離4.6米，曠茂江負責切割吊碼，張相飛負責控制操控平臺，由船只尾部底下的左邊往右邊進行切割，當切割完左邊第三塊吊碼，需往右移動第四塊吊碼所在位置時，當時9：20時，由于張相飛操作控制平臺未考慮機械臂左右轉動位差的影響，導致操作平臺圍欄與船只尾部相撞。見狀，曠茂江馬上向下蹲，但張相飛躲避不及，他的頭撞到船只，上半身被操控平臺的蓋子和船只夾住。此時，張相飛在被搶救過程中仍能說話，頭部還能動，但是胸部被夾住不能動，張相飛叫曠茂江幫忙搬開操控平臺的蓋子，但曠茂江搬不動。此時，張相飛慌亂中又錯誤操作高空車，使高空車往里面走動，導致頸、胸部進一步被擠壓，而且頭部也不能動，見狀，曠茂江馬上叫人過來幫忙，把操控平臺的鏈接部件切割斷，然后把張相飛救下來，當時張相飛已經沒有意識，立即被送往洪梅醫院搶救，經搶救無效，當日正式死亡。

（二）應急處置情況

事故接報后，道滘鎮公安、安監等部門迅速派人趕赴現場調查取證，排查事故隱患，防止事故進一步擴大，同時，其中安監分局向中聯公司下發了《現場處理措施決定書》，責令中聯公司暫時停止涉事高空車的使用，依據規定將事故情況按時向上級匯報，并妥善保護事故現場以及相關證據，為調查事故的具體原因及責任認定提供有力保障。

（三）善后處理情況

事故發生后，中聯公司主動與死者家屬協商，達成協議補償家屬120萬元，善后處理工作全部完成，沒有出現由此引發的社會不穩定因素。

三、事故發生原因和事故性質

根據東莞市洪梅醫院的居民死亡醫學證明（推斷）書，死亡原因是呼吸衰竭，頸、胸部擠壓傷。結合技術專家組的事故原因技術分析報告，進行了大量調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細的內外圍反復勘查和現場推演，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質。

（一）直接原因

張相飛未考慮機械臂左右轉動存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺和船只夾住后，張相飛本人再次錯誤操作高空車，導致頸、胸部進一步被擠壓而受傷，經送洪梅醫院搶救無效，當日證實死亡，死亡原因為呼吸衰竭，頸、胸部擠壓傷。

（二）間接原因

一是中聯公司未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

二是中聯公司未按照高空作業車安全操作規程配備另一名操作員隨時準備進行應急處理工作。

（三）相關單位、人員履職情況

1、中聯公司未履行企業安全生產主體責任，未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

2、閘口村委會及工作人員：閘口村黨工委及安全辦有召開安全生產工作會議紀要和安全生產檢查，但近期未檢查該企業，檢查力度不夠。

3、中聯公司法定代表人兼主要負責人葉沃均履行了建立、健全本單位安全生產責任制，組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃等相關安全生產法律法規職責。

（四）事故性質

事故調查組經調查認定，道滘鎮“12·2”一般機械傷害事故屬于一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，建議對道滘鎮“12·2”一般機械傷害事故有關責任單位及責任人做出如下處理建議：

（一）責任認定

1、張相飛未考慮機械臂左右轉動存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺和船只夾住后，張相飛本人再次錯誤操作高空車，導致頸、胸部進一步被擠壓而受傷，導致事故的發生。因此，張相飛本人應對事故負有責任。

2、中聯公司未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，導致事故的發生。因此，中聯公司應對事故負有責任。

（二）處理意見

一是張相飛未考慮機械臂左右轉動存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺和船只夾住后，張相飛本人再次錯誤操作高空車，導致頸、胸部進一步被擠壓而受傷，直接導致事故的發生。因張相飛本人在事故中死亡，建議免于追究其責任。

二是中聯公司未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》，建議由安監部門依法對中聯公司實施行政處罰。

三是閘口村委會及安全辦履行了安全生產檢查監督職責，但也存在檢查督促不到位，未檢查該企業，檢查力度不夠。建議責令閘口村委會向道滘鎮人民政府作出書面檢討，并將處理結果報事故調查組。

四是事故有關民事法律爭議，建議當事各方通過民事法律途徑處理。

五、事故防范和整改措施

（一）為防范類似事故再次發生，建議道滘安全監管分局督促事故單位中聯公司應明確生產經營單位及其主要負責人的職責，牢固樹立安全發展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，吸取道滘鎮“12·2”一般機械傷害事故教訓。在今后的生產經營活動中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規和規章的規定，落實安全生產主體責任，認真做好各項安全生產工作。為防范和杜絕生產安全事故的發生，確保生產安全，現提出以下整改措施：

1、認真吸取事故教訓，加強安全管理，全面履行企業安全生產主體責任；

2、健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取各種有效措施及時發現并消除事故隱患；

3、嚴格執行國家標準或者行業標準；

4、加強從業人員安全生產教育和培訓，提高從業人員安全意識和操作技能；

（二）閘口村委會應進一步加強對轄區企業安全生產檢查工作，進一步強化和落實企業安全生產主體責任，及時消除安全生產事故隱患，提高安全生產水平，確保安全生產。

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道滘鎮“12·2”一般機械傷害事故

?? ?????????????????????????市政府調查組

?????????????????????????? 2018年2月1日

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