2015年4月2日18時17分，中原特鋼股份有限公司發生一起較大中毒窒息生產安全事故, 造成3人死亡，3人受傷，直接經濟損失250余萬元。
??????? 接到事故報告，濟源市委、市政府高度重視，市委書記王宇燕、代市長宗長青分別作出重要批示，要求全力搶救傷者，做好家屬安撫和死者善后工作，迅速組織事故調查，并舉一反三，全面開展安全大檢查，防范各類生產安全事故發生。市委常委、市委秘書長田國強、市委常委王偉、市政府副市長譚江等領導迅速趕往現場和醫院，了解事故情況，指導傷員救治工作。
??????? 按照市領導同志批示精神，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，當晚，濟源市人民政府成立了由市安監局牽頭，市監察局、公安局、工信局、總工會等有關單位參加的中原特鋼股份有限公司“4·2”較大中毒窒息事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組邀請河南省人民檢察院濟源分院派員參加，并聘請了5名冶金方面的專家參與事故調查工作。
??????? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬試驗、專家論證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位概況
??????? 1．中原特鋼股份有限公司（以下簡稱中原特鋼公司）前身為國家重點軍工項目五三一工程一分部，始建于1970年，原名稱為國營中原特殊鋼廠，1992年4月更名為河南中原特殊鋼廠，2004年12月又更名為河南中原特殊鋼集團有限責任公司,2007年8月改制為股份有限公司，2010年6月于深交所上市,控股股東為中國南方工業集團。該公司位于河南省濟源市，擁有小寨、東張和濟源三個工業園區，現有職工3500余人。
??????? 該公司是一家回收利用廢鋼熔煉高品質特殊鋼的資源節約型高新技術企業，具有材料熔煉—鍛造—熱處理—機械加工完整工藝鏈，現有限動芯棒、石油鉆具、風機軸、鑄管模、鍛鋼冷軋輥、液壓油缸等多條專業化生產線。主要產品包括石油鉆具、限動芯棒、風機主軸、鑄管模、超高壓容器、鍛鋼冷軋輥、液壓油缸等。
??????? 2.煉鋼公司位于小寨園區中部，主要承擔普通鋼錠的熔煉及鑄造，設計生產能力26萬t/a，目前實際生產能力為13萬t/a?，F有職工378人。主要設備有兩臺40噸電弧爐 ，兩臺40噸LF精煉爐。
??????? （二）事故相關單位概況
??????? 西安鵬遠重型電爐制造有限責任公司（以下簡稱西安鵬遠公司）成立于1997年12月，注冊地為西安市蓮湖區大慶路485號，法定代表人楊雄。該公司是一家從事工業用電爐、節能熱處理爐、特種電爐以及冶金成套設備的設計、制造、銷售企業。該公司已于2014年11月21日在西安市工商局申請注銷。
??????? （三）事故設備、設施項目改造情況
??????? 1.項目情況
??????? 該項目名稱為大規格限動芯棒及模具扁鋼鍛柸生產線技術改造項目。為了滿足生產的需要，進一步增強競爭力，提高綜合生產能力，該公司于2005年11月8日報經中國兵器裝備集團公司批準（兵裝計〔2005〕823號），決定對包含SKF-30噸鋼包精煉爐在內的《大規格限動芯棒及模具扁鋼鍛坯生產線項目》進行技術改造。
??????? 2.事故原設備情況
??????? SKF-30噸鋼包精煉爐為70年代從瑞典引進的設備，所配真空泵為80kg/h,由于年久老化，真空泵抽氣能力下降，不能滿足工藝要求。于2004年6月15日從陜西多倫科技發展有限公司購買一臺150kg/h真空泵，取代80kg/h真空泵，2005年4月13日投入使用。
??????? 3.事故設備改造內容
??????? SKF-30噸鋼包精煉爐出鋼量為30噸，不能滿足大規格限動芯棒及模具扁鋼鍛坯生產線技術改造項目的需求，經過充分論證，將每爐出鋼量由30噸改為40噸，真空泵由150kg/h 改為250kg/h，真空管道直徑由620mm改為800mm，同時增加一套真空罐系統即將SKF-30噸鋼包精煉爐改造為40噸VOD精煉爐。具體改造方案為：將變壓器容量由4400KVA改為6300KVA；將橫臂、電纜、短網改為導電橫臂、水冷電纜、水冷短網；將電控系統改為PLC控制；將抽真空方式改為罐式抽真空；將鋼包車由液壓驅動改為機械驅動；將鋼包由直筒型改為錐形鋼包；將自耗氧槍改為水冷氧槍。
??????? 4.事故設備發包情況
??????? 2005年12月9日，中原特鋼將SKF-30噸鋼包精煉爐改造項目（單項）通過公開招標形式，由西安鵬遠中標，并簽訂設計安裝合同。合同約定：（1）保證“安全措施齊全，確保使用安全”。（2）本臺設備為交鑰匙工程，全套設備的設計、制造、運輸、安裝、調試等均由西安鵬遠負責，并對整套精煉爐設備的完整性負責，保證達到設備考核性能指標。（3）中原特鋼負責土建基礎施工，其余均西安鵬遠負責，包括設備安裝所有機械、電氣連線的材料和施工，鵬遠公司應充分利用現場的電、氣、水條件。
??????? （四）真空泵房相關情況
??????? 真空泵房共計有6層,高度18m，單層面積為45平方米，房間三面有4個窗戶，于2005年6月建成投入使用。該工序生產工藝流程：原料備料（廢鋼）→電爐冶煉→精煉爐冶煉→真空脫氣→排空。泵房管道組成主要有蒸汽管道、冷卻水管道、壓縮空氣管道。
??????? 二、事故發生經過及應急處置情況
??????? （一）事故發生經過
??????? 4月2日下午17時50分許，中原特鋼煉鋼公司準備對P91鋼進行真空吹氧脫碳作業。17時53分VOD罐開始抽真空，17時56分開始吹氧作業，在吹氧過程中發現蒸汽壓力低于正常值，機電室主任陳繼平打電話通知動能公司運行室提升蒸汽壓力，17時58分，蒸汽壓力恢復正常，18時10分停止吹氧作業。機修工段長孫文川發現蒸汽壓力異常，與維修鉗工胡艷通、李志永先后進入真空泵房進行巡檢。吹氧作業結束后，準備下班的機修工段技術員黃文先想與孫文川一道回家，發現孫文川不在操作室，經詢問維修電工王艷忠得知可能在真空泵房，于是黃文先在18時10分許進入真空泵房，發現孫文川躺在二樓樓梯口，叫他無反應，趕緊打電話通知魏向軍。魏向軍趕到現場后，發現孫文川暈倒在地，黃文先在給孫文川做胸外按壓，魏向軍打電話通知王艷忠前來幫忙施救，并給煉鋼公司書記賈二強打電話。
??????? （二）應急處置情況
??????? 賈二強接到魏向軍電話后，立即通知現場附近的機電室主任陳繼平，18時19分陳繼平邊撥打急救電話，邊趕往事故現場。陳繼平趕到事故現場后，打開二樓平臺通往真空泵房的房門，發現魏向軍和王艷忠倒在真空泵房二樓門口，迅速返回組織附近員工進行救援。18時21分許煉鋼工人于德鴻、值班廠長馮輝、檢驗員郭海濱、經理趙鵬、副經理李明濤、經理助理宗健等人趕到事故現場，啟動煉鋼公司應急處置預案，趙鵬負責現場指揮，賈二強負責對外溝通協調，李明濤負責通風、施救，呂官復迅速接上壓縮空氣管，李明濤向真空泵房門口處先局部通風，于德鴻、郭海濱、宗健等人開始進行施救。18時22分許于德鴻先后將倒在門口的魏向軍和王艷忠拽出門外，門外接應人員對救出的2人進行胸部按壓實施急救。于德鴻看見上方樓梯口還有人暈倒，煉鋼工王洛生此時繼續打開二樓老泵房平臺門口處壓縮空氣閥門，李明濤等人向真空泵房吹壓縮空氣。于德鴻和馮輝兩人先后進入到泵房內，把黃文先和孫文川先后抬出。趙鵬組織將魏向軍、王艷忠和黃文先先行轉移至開闊的澆注跨平臺，同時不間斷地對黃文先和孫文川進行胸部按壓實施心肺復蘇急救，并對鼻和面部吹壓縮空氣。在確認真空泵房內無人后，趙鵬、賈二強分別向總經理王志林、公司副總經理王怡群、安全環保部部長王廣洲、武裝保衛部部長李華等人進行了匯報。隨后經對當班機修人員進行清查，發現當班的機修工李志永、胡艷通2人無法聯絡上。于是繼續向泵房輸送壓縮空氣后，于德鴻和馮輝2人第三次進入搜索，在3樓平臺上發現其2人暈倒在地，18時36分許將其2人從3樓轉移至2樓樓梯口處，趙鵬等人在樓梯口接應，將人員救出至煉鋼平臺上，并進行胸部按壓急救。18時43分，煉鋼公司安全員周小軍繼續撥打120電話，請求補充救援車輛。18時45分許，第一輛救護車趕到煉鋼公司，現場醫護人員與煉鋼公司員工共同對救出的6人進行急救。此時，總經理王志林、副總經理張會明、安全環保部部長助理張文晶、武裝保衛部部長李華等相關人員已陸續到達現場。18時55分許，武裝保衛部部長李華組織消防隊員佩戴空氣呼吸器進入現場偵查。2名消防隊員從1樓檢查到6層沒有發現其他人員。19時10分許，市消防支隊王屋中隊趕到現場，指揮員帶領2名隊員佩戴空氣呼吸器對現場進行了全面搜索，確認事故現場沒有其他受困人員。經過醫護人員現場初期急救，6名事故受傷人員分別被送往濟源市第三人民醫院和濟源市人民醫院進行搶救。經搶救無效，孫文川于4月3日0點15分死亡,李志永于4月3日1點30分死亡，胡艷通于4月3日4點20分死亡。
??????? 三、事故原因和性質
??????? （一）事故原因
??????? 1.直接原因
??????? 設計單位在改造項目進行設計時存在重大缺陷。西安鵬遠公司在VOD精煉爐及其配套設施設備改造項目設計、施工時，未嚴格執行《煉鋼安全規程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在采用真空吹氧脫碳精煉工藝時，未將蒸汽噴射真空泵的水封池密閉，且未設風機與排氣管和排氣管未引至高出廠房2～4m。所在區域也未設置“警惕煤氣中毒”、“不準停留”等警示標識標牌。
??????? 2.間接原因
??????? 中原特鋼公司未認真學習國家頒布實施的煉鋼安全規程，且在采用新的煉鋼工藝時未分析辨識所產生的危險有害因素，也未向職工進行安全技術交底。
??????? （二）事故性質
??????? 經調查認定，中原特鋼公司“4·2”中毒窒息事故是一起較大生產安全責任事故。
??????? 四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
??????? （一）相關責任人處理建議
??????? 1.宗健，中共黨員，中原特鋼煉鋼公司經理助理兼技術科長，在采用新的煉鋼工藝時未分析辨識所產生的危險有害因素，也未向職工進行安全技術交底。對該起事故負有一定責任，建議紀檢監察部門給予相應的黨政紀處分。
??????? 2.趙鵬，中共黨員，中原特鋼煉鋼公司經理，對國家頒布實施的煉鋼安全規程未認真組織學習，致使隱患長期存在，未得以解決。對該起事故負有領導責任，建議紀檢監察部門給予相應的黨政紀處分。
??????? （二）相關單位處罰建議
??????? 1.西安鵬遠公司在VOD精煉爐及其配套設施設備改造項目設計、施工時，未嚴格執行《煉鋼安全規程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在改造項目進行設計、施工時存在重大缺陷，對事故發生負有主要責任。鑒于該公司已于2014年11月21日在西安市工商局申請注銷，建議公安機關立案偵查。
??????? 2.根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項之規定，建議由濟源市安全生產監督管理局對中原特鋼公司做出相應的經濟處罰。
??????? 五、防范措施
??????? 中原特鋼公司要深刻汲取事故教訓，針對VOD真空泵房存在的設計缺陷，根據專家提出的安全隱患意見要制定出詳細的整改方案，整改后在未經驗收通過之前不得采用VOD煉鋼工藝。
??????? （一）冷凝循環水池進行封閉，并安裝風機與排氣管，排氣管引至高出廠房2～4m；頂層排氣口應與房間進行隔離；在循環水池上方安裝一氧化碳氣體自動報警儀，且符合標準要求；四周墻體全部拆除，呈敞開式；該水池納入有限空間安全管理。
??????? （二）真空泵房一層與二層之間應采取隔離措施，管道與樓板間隙進行密封；對蒸汽調節閥等關鍵設備應安裝攝像頭進行監控；泵房內所有廢棄管道應全部拆除，房屋鋼架、泵體、管道等進行防腐處理；泵房電氣設備設施應按照防爆標準進行改造，并加裝通風裝置且泵房區域應設安全標志標識和職業危害告知牌，參照有限空間或危險區域安全管理。
??????? （三）VOD爐操作室應安裝一氧化碳氣體自動報警儀，按要求配備必要的應急裝備；對進入真空泵房的巡檢人員應配備安全可靠的防護器具。
??????? （四）修訂完善VOD爐安全作業操作規程；制定有針對性的VOD爐生產及真空泵房應急預案，加強對所有員工的安全教育培訓，并定期組織演練。
??????? （五）加強設備管理，日常檢修、維護、保養應在生產停止運行時進行。
??????? （六）舉一反三，強化安全技術研究、組織專業人員進一步識別作業過程危險源，并及時向職工進行技術交底，如除塵系統檢修作業加強風險分析等。
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