? 2015年5月31日18時30分左右，扶溝縣瑞明皮革制品有限公司污水處理站調節池充氣管道檢修過程中發生中毒窒息事故，造成4人死亡，9人受傷，直接經濟損失528萬余元。
??? 事故發生后，依照有關規定，市政府成立由市安監局、市監察局、市公安局、市環保局、市工信局、市總工會及扶溝縣人民政府參加的扶溝縣瑞明皮革制品有限公司“5.31”中毒窒息較大事故調查組（以下簡稱調查組），同時邀請市檢察院參與調查,并聘請有關專家參加事故調查。
??? 調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術分析、查閱資料、詢問有關單位和當事人，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范整改措施，形成了事故調查報告。
一、基本情況
（一）事故單位情況
??? 1、扶溝縣瑞明皮革制品有限公司（以下簡稱“瑞明公司”）。住所設在扶溝縣產業集聚區，法定代表人馬聰，現有職工30余人；于2013年10月租賃扶溝縣德瑞皮革制品有限公司廠房設立，工商注冊號：41162100009960，主要經營原皮采購，皮鞋、鞋包、服裝加工、銷售。2013年12月10日，瑞明公司與自然人王勇簽訂租賃合同，將公司出租給王勇進行生產經營，出租期限為三年（2014年1月1日至2016年12月31日），王勇進行羊皮鞣制加工生產半成品藍濕皮。瑞明公司和王勇未依法辦理排污許可證，和扶溝縣德瑞皮革制品有限公司共用污水處理站。
??? 2、扶溝縣德瑞皮革制品有限公司（以下簡稱“德瑞公司”）。住所設在扶溝縣工業園區（現為產業集聚區），法定代表人方夏楠，該公司于2009年2月設立，工商注冊號：411621100003275（1-1），經營范圍為原皮采購，皮鞋、箱包、服裝生產銷售。該公司建有污水處理站，并于2012年6月取得排污許可證，2014年6月18日換發排污許可證（豫環許可周[2014]015號，有效期限至2017年6月17日）。
（二）事故發生場所基本情況
??? 事故發生在德瑞公司污水處理站。該站污水處理工藝主要由物化處理系統、生化處理系統組成。事故發生的具體部位為污水處理站調節池，為污水處理設施預處理構筑物，長11.3米、寬5.4米、深3.1米。
??? 德瑞公司未能提供污水處理站污水處理設施設計圖紙；該污水處理站2007年1月通過了環保部門的竣工驗收。《建設項目竣工環境保護驗收申請報告》明確污水處理站設站長1名，工作人員6名，化驗員1名。而實際運營中，只有2人在污水站工作。未對站長、化驗員及工作人員配齊定崗。污水處理站建立有《安全責任制》、《設備維修工職責》、《設備操作安全規程》、《沉淀池操作規程》、《曝氣接觸氧化池操作規程》等管理制度。
??? （三）致人中毒窒息有害氣體鑒定情況
??? 經過對瑞明公司生產工藝和原料、污水處理站調節池的功能作用、中毒受傷人員臨床病例診斷治療方案、周口市疾病預防控制中心對事故池的有毒有害氣體復原試驗檢測結果等情況綜合進行科學分析，結合專家報告，調查組認為：污水處理站調節池事故發生時的氣體應為硫化氫、氨氣、甲烷等成分的有毒窒息性混合氣體；導致作業人員及施救人員中毒、窒息的主要氣體應為硫化氫。
??? 二、事故發生經過及應急救援情況
（一）事故發生經過
??? 2015年5月31日18時30分左右，瑞明公司承租人王勇安排員工王翠紅下班后疏通污水處理站調節池管道，19時左右王勇查看疏通管道情況，發現王翠紅等3人暈倒在調節池中，出現中毒窒息狀況，于是喊人救援，并下到調節池進行救人，其后暈倒。其他員工陸續過來救援，下池人員相繼暈倒，19時16分許，停止救援，有關人員并撥打119、120電話報警求救。至此，事故池中有9人中毒，另有4名未下池人員出現中毒癥狀。
（二）事故應急救援情況
??? 19時16分許，扶溝縣公安消防大隊接到報警后，立即啟動應急預案，并向扶溝縣政府相關領導進行報告。消防大隊指派28名官兵、4輛消防車趕到事故現場，開展救援，將遇險的9名人員成功救出，及時將中毒人員分別送往扶溝縣人民醫院（10人）、扶溝縣鴻昌醫院（3人）進行搶救救治。22時30分左右，4人搶救無效死亡。
（三）事故的報告情況
??? 事故發生后，瑞明公司有關人員于19時16分許向扶溝縣消防大隊報警。未按事故上報規定上報，瑞明公司有關人員在醫院向趕到的縣政府領導進行了口頭報告。
??? 三、事故的原因和性質
（一）直接原因
??? 瑞明公司承租人王勇，違章指揮職工進行清淤疏通管道作業，因作業場所存在有毒有害混合氣體，致使作業人員中毒窒息。事故發生后，組織施救不當，造成事故后果擴大。
（二）間接原因
??? 1、瑞明公司方面：（1）污水處理站未嚴格執行管理制度，工作人員沒有配齊定崗。（2）安全投入不足，未配備必要的安全防護裝備。沒有配備有毒有害作業檢測、防護裝備。（3）未按照有關規定制定應急預案，未按照規定組織職工進行應急演練。（4）沒有制定安全生產教育培訓計劃，未組織開展有效的安全生產教育培訓。（5）沒有申請辦理排污許可證，對承租人非法排污生產沒有進行必要的安全管理。
??? 2、德瑞公司方面：（1）向沒有《排污許可證》企業違法出借排污設施。（2）和承租方沒有清晰約定雙方生產場所、辦公場所、生產時間等，安全生產主體責任不明確，未對共用的污水處理站進行嚴格的管理。
??? 3、扶溝縣環境保護局。作為排污設施行業監管部門，對轄區內企業特別是重點污染源的污水處理設施安全生產運營負有監管職責，有關責任人員監管不力，對事故企業存在的安全隱患和違法違規生產問題未及時檢查發現和依法查處。
??? 4、地方政府安全生產屬地責任落實不到位。（1）扶溝縣產業集聚區管理委員會。作為實際檢查事故企業的縣政府派出機構，安全生產紅線意識不強，日常安全生產檢查和隱患排查治理工作流于形式，對事故企業無視員工安全、違反國家安全生產法律法規的行為沒有依法處置，安全生產監管職責不清。（2）扶溝縣城關鎮人民政府。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對事故企業安全生產監管職責不清，對行政區內企業組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底。
??? 5、扶溝縣工業和信息化局。作為工業行業主管部門對工業行業安全生產管理缺乏有效指導，對縣安委會《安全生產隱患排查制度》貫徹執行不力，對事故企業安全生產工作指導不力。
（三）事故性質認定
??? 經調查認定，扶溝縣瑞明皮革制品有限公司“5.31”中毒窒息較大事故是一起生產安全責任事故。
??? 四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議追究法律責任人員
??? 1、王勇，男，身份證號：412721197809050011，扶溝縣城關鎮人，瑞明公司承租人。違規指揮作業人員在有毒有害場所進行作業，且未采取任何防護措施，致使作業人員中毒窒息，事故發生后盲目施救，致使事故后果擴大。對事故的發生負有直接責任，建議由扶溝縣公安機關偵查，依法追究其法律責任。
??? 2、方夏楠，男，身份證號：41272119840216031X，扶溝縣城關鎮人，德瑞公司法定代表人。將公司廠房租賃給瑞明公司，且與瑞明公司共用污水處理設施，未依法對污水處理設施進行維護管理，對事故發生負有直接責任，建議由扶溝縣公安機關偵查，依法追究其法律責任。
（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員
??? 1、孫秋麗，女，37歲，扶溝縣環境監察大隊二中隊工作人員，身份證號：412721197806110322。承擔對事故企業存在的安全隱患和違法違規生產問題未及時檢查發現和依法查處直接責任，建議給予行政記大過處分。
??? 2、羅寶安，男，41歲，扶溝縣環境監察大隊二中隊中隊長，身份證號：412721197404060078。承擔對事故企業存在的安全隱患和違法違規生產問題未及時檢查發現和依法查處直接責任，建議給予行政記大過處分。
3、杜高朋，男，中共黨員，49歲，扶溝縣環保局主任科員、扶溝縣環境監察大隊大隊長，身份證號：412721196602110019。承擔對事故企業存在的安全隱患和違法違規生產問題未及時檢查發現和依法查處重要領導責任，建議給予行政記過處分。
??? 4、張金重，男，中共黨員，49歲，扶溝縣環保局局長，身份證號: 412721196601120311。承擔對事故企業存在的安全隱患和違法違規生產問題未及時檢查發現和依法查處領導責任，建議給予行政警告處分。
??? 5、劉海龍,男，中共黨員，27歲，扶溝縣產業集聚區管委會安監站站長，身份證號：41272119880301185X。承擔對事故企業檢查不到位、沒有依法處置直接責任，建議給予行政記過處分。
??? 6、郭法亮，男，中共黨員，43歲，中共扶溝縣產業集聚區委員會副書記，身份證號：412721197204243814。承擔對事故企業檢查不到位、沒有依法處置主要領導責任，建議給予行政警告處分。
??? 7、谷守嚴，男，中共黨員，45歲，扶溝縣產業集聚區管理委員會主任，身份證號：412721197010270339。承擔對事故企業檢查不到位、沒有依法處置重要領導責任，建議給予誡勉談話處理。
??? 8、萬群玲，女，中共黨員，45歲，扶溝縣城關鎮黨委書記，身份證號：412721197004010629。承擔對事故企業的屬地監管不到位領導責任，建議給予誡勉談話處理。
??? 9、張彩霞，女，45歲，扶溝縣工業和信息化局科技股股長，身份證號：412721197001290346。承擔對事故相關企業指導不力行業主管直接責任，建議給予行政警告處分。
10、郝士祥，男，中共黨員，48歲，扶溝縣工業和信息局副局長，身份證號：412721196806220055X。承擔對事故相關企業指導不力行業主管主要領導責任，建議給予誡勉談話處理。
??? （三）建議給予行政處罰的人員
??? 馬聰，男，23歲，身份證號：412721199204040338，扶溝縣城關鎮人，瑞明公司法定代表人。將公司出租給王勇生產經營后，未依法履行安全生產管理職責，對事故的發生負有責任，建議由周口市安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條第二款之規定對其予以行政處罰。
（四）建議給予行政處罰的的單位
??? 1、瑞明公司。沒有對承租人的生產經營行為進行必要的安全管理，違反了《安全生產法》第四十六條的有關規定；該公司和王勇簽訂出租協議后，在王勇承租生產經營期間（2014年1月1日至事故當天）沒有取得排污許可證，形成了非法排污的事實，違反了《河南省排污許可證分級管理辦法》第二條的有關規定；王勇在使用污水處理站過程中，沒有做到必須保障設施穩定、有效運行,必須遵守建立健全崗位責任制、有專職或者兼職的防治設施管理和操作人員等有關規定，違反了《河南省環境污染防治設施監督管理辦法》（河南省人民政府令第157號）第九條的有關規定等，該公司未依法履行安全生產主體責任，對事故的發生負有直接責任。建議由建議由周口市安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第二款之規定，對其予以行政處罰；周口市環境保護局依據《河南省排污許可證分級管理辦法》第二十條的有關規定立案調查處理。
??? 2、德瑞公司。明知瑞明公司和王勇沒有排污資格，卻默許其使用污水處理站，形成違法出借排污許可證的事實，違反了《河南省排污許可證分級管理辦法》第十二條的有關規定；同時，未對共用的污水處理設施進行維護管理，未依法履行安全生產和排污許可主體責任，違反了《河南省環境污染防治設施監督管理辦法》（河南省人民政府令第157號）第九條的有關規定等，該公司對事故發生負有一定責任。建議由周口市環境保護局依據《河南省排污許可證分級管理辦法》第十八條對其《排污許可證》予以處理。
??? （五）有關責任單位處理建議
??? 1、扶溝縣環境保護局：作為環保行業監管部門，未認真落實《扶溝縣人民政府辦公室關于印發扶溝縣安全生產監督管理職責暫行規定的通知》（扶政辦【2013】36號）的有關規定，對事故企業沒有嚴格落實“三管三必須”的要求（管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營單位必須管安全）；沒及時發現事故企業和王勇非法排放污染物的行為，未及時發現德瑞公司違法出借《排污許可證》的行為；對事故相關企業落實《河南省環境污染防治設施監督管理辦法》（河南省人民政府令第157號）等有關法律法規情況管理不到位，未能及時查處事故企業有關違法行為，承擔對事故企業存在的安全隱患和違法違規生產問題未及時檢查發現和依法查處責任。建議：責成該局向扶溝縣政府寫出書面檢查，并通報全縣。
??? 2、扶溝縣產業集聚區委員會：作為實際檢查事故企業的縣政府派出機構，對注冊到轄區內企業的安全生產工作安排部署不周密，沒有和有關行業監管主管部門、屬地鄉鎮建立常態的監管機制、理順關系、明確職責，落實管理責任；隱患排查專項治理工作不深入，安全生產監管能力也不能滿足監管任務的需要，對事故企業存在的隱患和違法行為未移交有關部門和及時向縣政府報告處置；事故發生后，推諉扯皮，回避實際履職責任，對事故企業檢查不到位、沒有依法處置承擔一定責任。建議：責成該單位向扶溝縣政府寫出書面檢查，并通報全縣。
??? 3、扶溝縣城關鎮人民政府：作為德瑞公司的招商引資單位，對生產場所在本行政區、未在本行政區注冊的企業安全生產工作部署不周密、監管不到位，沒有和有關行業監管主管部門、注冊地政府建立常態的監管機制、理順關系、明確職責，落實管理責任。 由于行政規劃變更，該鎮在與產業集聚區有關行政管理工作職責交接過程中，既沒有將德瑞公司移交，也沒有對事故企業的安全管理工作鄉鎮級政府監管主體向縣政府報告，形成事故企業屬地監管失控漏管的現狀；事故發生后，推諉扯皮，回避屬地行政區域監管責任，對事故企業的屬地監管不到位承擔一定責任。建議：責成該單位向扶溝縣政府寫出書面檢查，并通報全縣。
??? 4、扶溝縣工業和信息化局：作為工業行業主管部門，在指導事故企業做好隱患排查、安全教育等工作方面不深入、不細致，承擔對事故相關企業指導不力行業主管責任。建議：責成該局向扶溝縣政府寫出書面檢查，并通報全縣。
??? 五、事故防范措施和建議
?? “5.31”較大事故后果非常慘痛，為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實安全生產管理責任，有效防范類似事故再次發生，提出以下措施建議：
??? （一）落實企業主體責任和政府部門安全監管責任
??? 扶溝縣政府及有關部門要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產系列重要指示，牢固樹立以人為本、安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要認真落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求,全面落實屬地監管，實現責任體系“五級五覆蓋”。
??? 瑞明公司和德瑞公司要認真落實企業主體責任，做到“五落實、五到位（領導機構人員落實、責任體系監管職責落實、安全管理制度落實、安全保障和預警防范措施落實、安全宣傳教育落實，做到單位主要負責人認識到位、安全生產責任主體履職到位、日常管理與階段性監督檢查到位、隱患排查及整改到位、危險源監控到位）。要嚴格遵守排污設施安全管理有關法律法規，強化有毒有害作業環境現場作業管理，嚴格查處“違章指揮，違章操作，違反勞動紀律”的行為，定期開展應急救援預案演練，強化隱患排查，督促整改到位，確保企業生產經營安全。
（二）嚴格執法，加強排污設施的安全管理
??? 1、扶溝縣環保部門要加強排污設施的安全管理，依據有關規定，采取得力措施，對事故相關企業予以停產停業整頓；同時，要派駐工作組對縣環境監察大隊存在的“未能及時查處事故企業有關違法行為，對事故相關企業監督檢查不力、環保許可主體核查不實行業監管”等問題，予以整頓，加強管理，并責成該大隊寫出書面檢查，確保存在問題整改到位。
??? 2、周口市環保局要對德瑞公司的排污許可證的發放、換發過程進行核查，確保許可程序、主體合法。要按照有關法律法規規定和分級分類監督管理的要求，建立市縣常態的監管機制，依法履職，確保職責明確，監管無盲區。并把核查結果報調查組備案。
??? 3、扶溝縣安監、工信部門要切實履行綜合監管和行業指導職責，認真貫徹落實《國務院安委會關于深入開展企業安全生產標準化建設的指導意見》，明確專人負責，督促幫助事故企業建立完善管理體系，提升安全管理水平，規范企業安全生產工作，確保企業在2016年上半年通過安全生產標準化達標驗收。
（三）認真履行監管職責，建立健全并嚴格落實各級安全監管責任制
??? 1、扶溝縣政府要組織環保、工信、安監等有關部門和鄉鎮屬地政府全面排查皮革制鞋等有毒有害作業場所企業的實際情況，嚴厲打擊非法排污、違法出借排污許可證、不落實企業安全主體責任的行為。負有安全生產管理職責的有關部門和鄉鎮屬地政府要按照分級分類監督管理的要求建立常態的監管機制、理順關系、明確職責，特別是對“企業注冊到產業集聚園區，生產場地在另外鄉鎮轄區”的情況，要出臺明確監管責任的意見和協調機制，落實管理責任，確保全縣轄區內安全生產監管無盲區，各項措施不棚架，法律法規得到落實。
??? 2、扶溝縣人民政府要全面落實“黨政同責、一崗雙責”責任，督導各部門、各行業、各環節的安全生產行業主管、行業監管、綜合監管等責任體系的落實。要繼續保持“打非治違”的高壓態勢，強化依法治理，采取強有力措施，全面排查整治事故隱患。嚴檢查、嚴執法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實，切實提高安全管理水平，堅決防止各類事故發生。
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