1．事故經(jīng)過
大化集團公司前身是河南省中原化肥廠（建于1985年），1997年改制成立。主要產(chǎn)品生產(chǎn)能力為：合成氨30萬噸/年、尿素52萬噸/年、復合肥30萬噸/年、三聚氰胺6萬噸/年等。
大化集團公司年產(chǎn)30萬噸甲醇項目的施工建設(shè)由中國化學工程第十一建設(shè)公司、中國石化集團第四建設(shè)公司和河南省第二建設(shè)公司共同承包。中國化學工程第十一建設(shè)公司又將該工程氣化裝置15單元設(shè)備內(nèi)件安裝轉(zhuǎn)包給山東華顯安裝建設(shè)有限公司。
2008年2月23日上午8時左右，山東華顯安裝建設(shè)有限公司安排對氣化裝置的煤灰過濾器（S1504）內(nèi)部進行除銹作業(yè)。在沒有對作 業(yè)設(shè)備進行有效隔離、沒有對作業(yè)容器內(nèi)氧含量進行分析、沒有辦理進入受限空間作業(yè)許可證的情況下，作業(yè)人員進入煤灰過濾器進行作業(yè)，約l0點30分左右， 1名作業(yè)人員窒息暈倒墜落作業(yè)容器底部，在施救過程中另外3名作業(yè)人員相繼窒息暈倒在作業(yè)容器內(nèi)。隨后趕來的救援人員在向該煤灰過濾器中注入空氣后，將4 名受傷人員救出，其中3人經(jīng)搶救無效死亡，1人經(jīng)搶救脫離生命危險。
2．事故原因
事故發(fā)生的直接原因是，煤灰過濾器(S1504)下部與煤灰儲罐(V1505)連接管線上有一膨脹節(jié)，膨脹節(jié)設(shè)有 吹掃氮氣管線。2月22日裝置外購液氮氣化用于磨煤機單機試車。液氮用完后，氮氣儲罐(V3052,容積為200m3)中仍有0.9MPa的壓力。2月 23日在調(diào)試氮氣儲罐（V3052）的控制系統(tǒng)時，連接管線上的電磁閥誤動作打開，使氮氣儲罐內(nèi)氮氣串入煤灰過濾器（S1504）下部膨脹節(jié)吹掃氮氣管 線，由于該吹掃氮氣管線的兩個閥門中的一個沒有關(guān)閉，另一個因閥內(nèi)存有施工遺留雜物而關(guān)閉不嚴，氮氣竄入煤灰過濾器中，導致煤灰過濾器內(nèi)氧含量迅速減少， 造成正在進行除銹作業(yè)的人員窒息暈倒。由于盲目施救，導致傷亡擴大。
事故暴露出的問題：
這是一起典型的危險化學品建設(shè)項目因試車過程安全管理不嚴，嚴重違反安全作業(yè)規(guī)程引發(fā)的較大事故，暴露出當前危險化學品建設(shè)項目施工和生產(chǎn)準備過程中安全管理還存在明顯的管理不到位的問題。
（1）施工單位山東華顯安裝建設(shè)有限公司安全意識淡薄，安全管理松弛，嚴重違章作業(yè)。該公司對裝置引入氮氣后進入設(shè)備作業(yè)的風險認識不 夠，在安排煤灰過濾器（S1504）內(nèi)部除銹作業(yè)前，沒有對作業(yè)設(shè)備進行有效隔離，沒有對作業(yè)容器內(nèi)氧含量進行分析，沒有辦理進入受限空間作業(yè)許可證，沒有制定應(yīng)急預案。在作業(yè)人員遇險后，盲目施救，使事故進一步擴大。
（2）大化集團公司安全管理制度和安全管理責任不落實。大化集團公司在年產(chǎn)30萬噸甲醇建設(shè)項目試車引入氮氣后,防止氮氣窒息的安 全管理措施不落實，沒有嚴格界定引入氮氣的范圍，采取可靠的措施與周圍系統(tǒng)隔離；裝置引入氮氣后對施工單位進入設(shè)備內(nèi)部作業(yè)要求和安全把關(guān)不嚴，試車調(diào)試 組織不嚴密、不科學，儀表調(diào)試安全措施不落實。
（3）從業(yè)人員安全意識淡薄的現(xiàn)象仍然十分嚴重。作業(yè)人員嚴重違章作業(yè)、施救人員在沒有佩戴防護用具情況下冒險施救，導致事故發(fā)生及人員傷亡擴大。
另外，事故還暴露出危險化學品建設(shè)項目施工層層轉(zhuǎn)包的問題。
3．防范措施
（1）制定完善的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，并嚴格落實和執(zhí)行；
（2）深入開展作業(yè)過程的風險分析工作，加強現(xiàn)場安全管理；
（3）作業(yè)現(xiàn)場配備必要的檢測儀器和救援防護設(shè)備，對有危害的場所要檢測，查明真相，正確選擇、帶好個人防護用具并加強監(jiān)護；
（4）加強員工的安全教育培訓，全面提高員工的安全意識和技術(shù)水平；
（5）制定事故應(yīng)急救援預案，并定期培訓和演練。
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