2017年9月16日11時30分左右，昌平區(qū)北京回龍觀蜀風(fēng)園酒樓員工在地下一層?xùn)|側(cè)污水泵房內(nèi)清理污水池時，發(fā)生一起中毒和窒息事故。事故造成2人死亡、1人重傷。

按照市領(lǐng)導(dǎo)指示要求，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市商務(wù)委、市人力社保局、市總工會、昌平區(qū)人民政府組成的事故調(diào)查組，全面開展事故的調(diào)查處理工作。同時，事故調(diào)查組邀請市監(jiān)察委同步參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組委托北京市理化分析測試中心對事故的技術(shù)原因開展全面分析和論證。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

北京回龍觀蜀風(fēng)園酒樓（以下簡稱“蜀風(fēng)園酒樓”），經(jīng)營者蔣南，個體工商戶。經(jīng)營范圍：餐飲服務(wù)；銷售食品，營業(yè)執(zhí)照有效期至2017年12月23日。具有食品流通許可證,統(tǒng)一社會信用代碼：92110114MA00C1NF4R。

2009年9月, 蜀風(fēng)園酒樓與北京陽坊大都文化發(fā)展有限公司簽訂加盟協(xié)議,使用“陽坊大都涮羊肉店”品牌，每年加盟費5萬元人民幣，雙方約定由北京陽坊大都文化發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)食材供應(yīng)、環(huán)境衛(wèi)生。2014年12月1日，房主朱榮莉?qū)⑹掳l(fā)建筑出租給冉小紅（蔣南之妻）用于經(jīng)營餐飲使用，租賃期限從2015年1月1日至2017年12月31日。該單位未被區(qū)商務(wù)委納入監(jiān)管企業(yè)臺賬。

（二）事故現(xiàn)場情況

蜀風(fēng)園酒樓為三層臨街商業(yè)用房，位于北京市昌平區(qū)回龍觀鎮(zhèn)龍騰苑六區(qū)30號樓5號,房屋產(chǎn)權(quán)證面積為518平方米，現(xiàn)有實際營業(yè)面積536平方米。其中，地上兩層，用于酒樓經(jīng)營；地下一層，設(shè)有廚房操作間、衛(wèi)生間、員工宿舍和東西兩個污水泵房。發(fā)生事故的污水池位于地下一層?xùn)|側(cè)污水泵房內(nèi)，通過管道與室外排污井相連。該污水池長約5米、寬約1.2米、深約1.8米，頂部設(shè)有長1.3米、寬0.9米的水泥蓋板，池底設(shè)有兩部污水提升泵。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，池內(nèi)污水深度約0.7米，池內(nèi)遺留一架橘紅色鐵梯支搭在池口西側(cè)，池底東側(cè)提升泵損壞，與東側(cè)提升泵相連的管道已經(jīng)銹蝕破損。

二、事故經(jīng)過及搶險救援情況

（一）事故經(jīng)過及搶險救援經(jīng)過

2017年9月16日11時20分左右，蜀風(fēng)園酒樓配菜工曾慶祝前往地下一層?xùn)|側(cè)污水泵房清理污水池。11時30分左右，蔣南與蘇記平尋找曾慶祝，發(fā)現(xiàn)地下一層?xùn)|側(cè)污水泵房內(nèi)污水池的水泥蓋板被打開，曾慶祝暈倒在污水池內(nèi)。蔣南進(jìn)入污水池施救，暈倒在池口鐵梯上。蘇記平立即呼喊切肉工石錦救人。石錦趕到后進(jìn)入池內(nèi)救援，暈倒在污水池內(nèi)。領(lǐng)班伍三英聽到蘇記平呼救后到達(dá)現(xiàn)場，并安排其他員工撥打120。11時37分，醫(yī)護(hù)人員達(dá)到現(xiàn)場，告知店員撥打119。11時54分，消防人員趕到現(xiàn)場，先后將斜靠在鐵梯上的蔣南和暈倒在池內(nèi)曾慶祝、石錦依次救出。

曾慶祝和石錦被送往北京積水潭醫(yī)院回龍觀醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。蔣南被送往北京市紅十字會緊急救援中心（999）ICU搶救，后轉(zhuǎn)院至海軍總醫(yī)院。截止2017年12月28日仍在醫(yī)院接受治療（昏迷中）。

（二）事故傷亡人員情況

1.曾慶祝，男，25歲，湖北人，蜀風(fēng)園酒樓配菜員工。經(jīng)北京市昌平區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，曾慶祝符合吸入硫化氫、磷化氫等有毒氣體，致中毒死亡（京昌公司鑒（病理）字〔2017〕第260號）。

2.石錦，男，37歲，河北人，蜀風(fēng)園酒樓切肉員工。經(jīng)北京市昌平區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，石錦符合吸入硫化氫、磷化氫等有毒氣體，致中毒死亡（京昌公司鑒（病理）字〔2017〕第260號）。

3.蔣南，男，53歲，四川人，蜀風(fēng)園酒樓主要負(fù)責(zé)人。截止2017年12月28日，仍在海軍總醫(yī)院接受治療（昏迷中），醫(yī)院診斷為：有害氣體中毒。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

違章作業(yè)、盲目施救，事發(fā)現(xiàn)場污水池存在大量超標(biāo)毒害氣體是造成此次事故的直接原因。

蜀風(fēng)園酒樓員工未對現(xiàn)場污水池內(nèi)氣體進(jìn)行檢測、未佩戴個人防護(hù)用品、未對現(xiàn)場進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)且無人監(jiān)護(hù)，違章冒險進(jìn)入有限空間作業(yè)導(dǎo)致作業(yè)人員吸入有毒氣體后死亡。救援人員在未佩戴個人防護(hù)用品、未對現(xiàn)場檢測和強(qiáng)制通風(fēng)的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。

北京市理化分析測試中心對現(xiàn)場氣體進(jìn)行檢測，并提取污水池內(nèi)的水樣及氣體樣品進(jìn)行鑒定分析，檢測結(jié)果顯示：事發(fā)污水池內(nèi)磷化氫氣體、硫化氫氣體超標(biāo)。同時，經(jīng)北京市昌平區(qū)公安司法鑒定中心尸體檢驗鑒定，曾慶祝、石錦符合吸入硫化氫、磷化氫等有毒氣體，致中毒死亡。

（二）間接原因

企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理缺失、安全投入不足、無應(yīng)急救援預(yù)案和應(yīng)急演練，行業(yè)主管部門未有效履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)是導(dǎo)致此次事故發(fā)生間接原因。

1.蜀風(fēng)園酒樓未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；無任何安全管理制度；主要負(fù)責(zé)人缺乏必要的安全管理常識；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；在未配備有限空間特種作業(yè)資格人員、檢測及強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)備和個人防護(hù)用品的情況下，長期安排員工從事有限空間作業(yè)；無有限空間應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急演練；未在污水池設(shè)置安全警示標(biāo)識，未將污水池納入有限空間作業(yè)管理。

2.區(qū)商務(wù)委作為回龍觀蜀風(fēng)園酒樓的行業(yè)主管部門，未將本應(yīng)納入監(jiān)管范圍的回龍觀蜀風(fēng)園酒樓納入?yún)^(qū)商務(wù)委監(jiān)管企業(yè)臺賬，未對該企業(yè)進(jìn)行有效行業(yè)管理，未有效履行行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（三）事故的性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：

（一）蜀風(fēng)園酒樓無任何安全管理制度；主要負(fù)責(zé)人缺乏必要的安全管理常識；未對本單位內(nèi)部有限空間進(jìn)行標(biāo)識；未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第19條第1款、第25條第1款、第27條第1款、第38條第1款、第41條、第42條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其35萬元罰款的行政處罰。

（二）蔣南，蜀風(fēng)園酒樓主要負(fù)責(zé)人，缺乏必要的安全管理常識；未履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位；未及時消除事故隱患，在未配備有限空間特種作業(yè)資格人員、檢測及強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)備和個人防護(hù)用品的情況下，長期安排員工從事有限空間作業(yè)；未組織制定有限空間應(yīng)急預(yù)案，并組織應(yīng)急救援演練。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第18條第5項、第6項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。

（三）劉輝，區(qū)商務(wù)委商業(yè)法規(guī)監(jiān)督檢查所回龍觀片區(qū)負(fù)責(zé)人（正科級），在分管轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作中，未有效履行職責(zé)，未將回龍觀蜀風(fēng)園酒樓納入監(jiān)管范圍，未對該企業(yè)進(jìn)行有效監(jiān)管，對所監(jiān)管的企業(yè)發(fā)生生產(chǎn)安全事故負(fù)有直接責(zé)任。由區(qū)監(jiān)察委給予其行政警告處分。

（四）徐濤，昌平區(qū)商務(wù)委黨組成員、副主任（副處級），作為主管安全生產(chǎn)工作的副主任，對應(yīng)納入?yún)^(qū)商務(wù)委監(jiān)管范圍的企業(yè)信息掌握不全，未能建立監(jiān)管企業(yè)臺賬更新維護(hù)機(jī)制，導(dǎo)致監(jiān)管存在盲區(qū)，對分管領(lǐng)域發(fā)生生產(chǎn)安全事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由區(qū)監(jiān)察委給予其行政警告處分。

五、事故防范和整改措施建議

（一）蜀風(fēng)園酒樓應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實《安全生產(chǎn)法》、《北京市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)要求,建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度；加強(qiáng)有限空間作業(yè)管理，開展作業(yè)場所危險因素辨識、有限空間作業(yè)隱患排查治理，將管理區(qū)域內(nèi)所有的污水池井納入有限空間管理，張貼警示標(biāo)識；建立有限空間作業(yè)操作規(guī)程，制定有限空間作業(yè)審批制度和應(yīng)急預(yù)案、開展有針對性應(yīng)急演練；加強(qiáng)企業(yè)負(fù)責(zé)人和管理人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)，使之具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力；建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對存在的各類安全隱患及時排查整治。

（二）市商務(wù)委要按照相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的要求，督促各區(qū)商務(wù)部門嚴(yán)格履行商業(yè)零售經(jīng)營單位、餐飲經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管部門職責(zé)，將相關(guān)企業(yè)納入監(jiān)管企業(yè)臺賬并開展有效監(jiān)管，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。在日常安全監(jiān)督檢查過程中，督促企業(yè)開展有限空間隱患排查治理。依法落實對餐飲經(jīng)營單位行業(yè)監(jiān)督管理職責(zé)，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要責(zé)令立即責(zé)令整改或?qū)⑦`法線索移送有關(guān)部門調(diào)查處理。

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市政府“9·16”事故調(diào)查組

2017年12月28日