2017年9月7日21時(shí)50分左右，位于東莞市東城街道塹頭社區(qū)運(yùn)河?xùn)|一路76-81號(hào)的東莞可譜大建筑裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司（“下稱(chēng)：可譜大裝飾公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，無(wú)人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2017年9月8日，東莞市人民政府成立了由東城安全監(jiān)管分局、東城紀(jì)檢監(jiān)察辦、東城公安分局（樟村派出所）、城區(qū)供電分局、東城城管分局、東城公用事業(yè)服務(wù)中心、東城總工會(huì)、東城塹頭社區(qū)等有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的東城街道“9·7”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作，事故調(diào)查組邀請(qǐng)東莞市第一市區(qū)人民檢察院派人參加，并委托東莞市安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)電氣方面的專(zhuān)家參加事故調(diào)查工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)線(xiàn)路進(jìn)行檢測(cè)鑒定，查找事故原因。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議；并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故工程基本情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于可譜大公司門(mén)口左側(cè)廣告牌處，工程項(xiàng)目?jī)?nèi)容為拆除原有廣告牌在原有的框架上重新安裝廣告牌，該廣告牌為寬5.6m高11.66m，成矩形狀。采用三維立體彩鋼扣板和LED吸塑字，使用5個(gè)成豎直分布亮化防雨專(zhuān)用開(kāi)關(guān)電源（將輸入電壓220V轉(zhuǎn)為24V，變壓器）。工程造價(jià)共計(jì)人民幣13500元包括材料費(fèi)、工資和后期維護(hù)費(fèi)。

（二）事故單位、相關(guān)人員情況

1、東莞可譜大建筑裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司，已辦理工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4WP03K2T，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人：張道星，住所：東莞市東城街道塹頭社區(qū)運(yùn)河?xùn)|一路76-81號(hào)，注冊(cè)資本：人民幣伍佰萬(wàn)，成立日期：2017年6月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑裝飾工程設(shè)計(jì)與施工、園林綠化工程、水電安裝工程、弱電及智能化系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)與安裝、鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計(jì)與安裝；建筑裝飾材料的銷(xiāo)售；家政服務(wù)；家電維修。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

2、張道星，男，漢族，??年??月出生，廣東梅州五華縣人，戶(hù)籍地址：廣東省五華縣華城鎮(zhèn)居委十字街南60號(hào)，初中學(xué)歷，現(xiàn)任東莞可譜大建筑裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司總經(jīng)理，2017年6月成立可譜大裝飾公司。

3、華明（廣告牌承接人），未辦理工商經(jīng)營(yíng)執(zhí)照，男，歲，漢族，??年??月??日出生，中技專(zhuān)業(yè)，江西萍鄉(xiāng)人，身份證地址：江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)峽山口街萍鋁集體宿舍12號(hào)，身份證號(hào)碼：?????????。

4、徐龍生（本次事故死者），男，??歲，漢族，???年月???日出生，初中文化，廣東信宜人，身份證住址：廣東省信宜市池洞鎮(zhèn)東安南嶺頭村3號(hào)，身份證號(hào)碼：???????????，未持有特種作業(yè)操作證。

（三）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

1、人員傷亡情況

死者徐龍生，男，??歲，漢族，????年??月??日出生，初中文化，廣東信宜人，散工，身份證號(hào)碼：?????????。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)初步估算，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣60萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年9月7日下午21時(shí)50分，事故現(xiàn)場(chǎng)有3名安裝人員在施工作業(yè)，其中華明和盧柱滿(mǎn)，負(fù)責(zé)廣告牌LED吸塑字安裝作業(yè)。徐龍生負(fù)責(zé)廣告牌吸塑字布線(xiàn)和接線(xiàn)作業(yè)。約20時(shí)30分中文字體和線(xiàn)路安裝完成，中途三人停工吃飯，飯后，繼續(xù)安裝剩下的英文字和線(xiàn)路，約21時(shí)30分左右廣告牌安裝工程基本結(jié)束，當(dāng)時(shí)華明和盧柱滿(mǎn)在廣告牌正面拆卸腳手架，徐龍生站在離地2米左右的招牌背后的位置上繼續(xù)安裝英文字體線(xiàn)路（中途徐龍生叫華明斷過(guò)一次電，但當(dāng)時(shí)徐龍生在接英文字線(xiàn)路時(shí)電源是已經(jīng)被接通電源），約21時(shí)50分華明和盧柱滿(mǎn)聽(tīng)到徐龍生叫了三聲摔到地上，華明見(jiàn)狀立刻跑過(guò)去斷電，盧柱滿(mǎn)從第四層腳手架下來(lái)，二人將徐龍生從廣告牌下抬出，此時(shí)一個(gè)路人協(xié)助對(duì)徐龍生進(jìn)行胸外按壓搶救，并撥打120搶救電話(huà)，120到現(xiàn)場(chǎng)后立即對(duì)徐龍生開(kāi)展心肺復(fù)蘇，并轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院搶救。如下圖-1：

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圖-1?事故現(xiàn)場(chǎng)

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，華明、盧柱滿(mǎn)立即撥打120和110電話(huà)請(qǐng)求救援，并對(duì)其實(shí)行胸外按壓。約22時(shí)03分120到場(chǎng)后將徐龍生轉(zhuǎn)到東莞市中醫(yī)院進(jìn)行搶救，公司負(fù)責(zé)人張道星接電話(huà)后直接趕往醫(yī)院。搶救3小時(shí)后患者心跳呼吸未能恢復(fù)，搶救無(wú)效，于2017年9月8日1時(shí)50分搶救無(wú)效死亡。

接到事故報(bào)告后，東城安全監(jiān)管分局副局長(zhǎng)錢(qián)富陽(yáng)、樟村派出所所長(zhǎng)、塹頭社區(qū)副書(shū)記等部門(mén)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。并迅速成立事故處理工作組，開(kāi)展事故處理工作。東城安全監(jiān)管分局及時(shí)向街道分管領(lǐng)導(dǎo)和市安全監(jiān)管局報(bào)告了事故情況，街道分管領(lǐng)導(dǎo)指示全力救治傷員、及時(shí)控制現(xiàn)場(chǎng)。各部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)部署到位，未造成二次事故及群體事件。

經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，可譜大裝飾公司支付了徐龍生的搶救等費(fèi)用，并由東城街道應(yīng)急辦、人力資源分局、社保分局、安監(jiān)分局、司法分局、塹頭社區(qū)等相關(guān)協(xié)助下與死者徐龍生的家屬商討相關(guān)善后處理工作和做好與家屬的賠償協(xié)商。目前，雙方已達(dá)成賠償協(xié)議由可譜大裝飾公司賠償人民幣伍拾壹萬(wàn)元整（人民幣：510000元）包括事故后醫(yī)院搶救墊付的費(fèi)用，華明賠償人民幣陸萬(wàn)元整（人民幣：60000元）費(fèi)用，共計(jì)人民幣伍拾柒萬(wàn)元整（人民幣：570000元）。

三、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢(xún)問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)

（一）???事故直接原因

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死者徐龍生在進(jìn)行右側(cè)剩余英文字的電源接線(xiàn)安裝調(diào)試過(guò)程中由于其是在帶電作業(yè)，且未穿戴合適勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，將臨時(shí)用電的電源線(xiàn)（帶電220V）誤當(dāng)成經(jīng)過(guò)變壓器（工程亮化防雨專(zhuān)用開(kāi)關(guān)電源）輸出電源線(xiàn)（24V）作為英文字的接線(xiàn)進(jìn)行破皮剝剪，致使其當(dāng)場(chǎng)觸電，從高度約2m高的作業(yè)點(diǎn)墜落導(dǎo)致本次事故發(fā)生。如下圖-2

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圖-2?事故現(xiàn)場(chǎng)及勘測(cè)情況

原因分析：

經(jīng)東莞市安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)電氣方面專(zhuān)家組現(xiàn)場(chǎng)勘察、分析、論證形成專(zhuān)家事故技術(shù)分析報(bào)告。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況與檢測(cè)結(jié)果，分析如下：

1、現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)LED燈3組固定電源線(xiàn)路接線(xiàn)線(xiàn)頭平整，且外部有絕緣膠布包裹（圖-3）用兆歐表檢測(cè)顯示固定線(xiàn)路對(duì)地（腳手架與廣告牌等）絕緣良好（絕緣電阻大于50 MΩ）,因此，可排除死者誤接觸LED燈線(xiàn)路固定電源線(xiàn)導(dǎo)致觸電。如下圖-3：

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圖-3?現(xiàn)場(chǎng)組LED燈線(xiàn)路電源接線(xiàn)線(xiàn)頭情況

2、現(xiàn)場(chǎng)使用兆歐表測(cè)得臨時(shí)電源線(xiàn)對(duì)廣告牌鐵架的絕緣良好（絕緣電阻大于50MΩ）。因此，排除LED燈線(xiàn)路臨時(shí)試電電源線(xiàn)或工程亮化防雨專(zhuān)用開(kāi)關(guān)電源與廣告牌鐵皮架短路，導(dǎo)致鐵皮架帶電，繼而死者接觸鐵皮架而導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。

3、事故發(fā)生時(shí)，死者在帶電作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)死者作業(yè)所戴手套為被剪掉一節(jié)手指長(zhǎng)度的非絕緣線(xiàn)手套。

現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)，工程亮化防雨專(zhuān)用開(kāi)關(guān)電源輸出電源線(xiàn)沒(méi)有剝線(xiàn)痕跡，但臨時(shí)試電電源線(xiàn)1組中一條黃色電源線(xiàn)有被剪破絕緣皮1cm接線(xiàn)口，端口截面整齊，經(jīng)專(zhuān)家組分析為人為剝剪（正常情況下不應(yīng)有此剝剪接線(xiàn)口，圖-5）。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)比較，此接線(xiàn)口位置正處于與右側(cè)LED燈對(duì)接的合適長(zhǎng)度。

很明顯，由于臨時(shí)用電的電源線(xiàn)與經(jīng)過(guò)變壓器（工程亮化防雨專(zhuān)用開(kāi)關(guān)電源）輸出電源線(xiàn)為相同型號(hào)與顏色電線(xiàn)，死者在進(jìn)行帶電接線(xiàn)時(shí)將臨時(shí)用電的電源線(xiàn)（帶220V電）當(dāng)成經(jīng)過(guò)變壓器輸出的24V電源接線(xiàn)剝剪，
致使其當(dāng)場(chǎng)觸電。如下圖-4、圖-5：

圖-4剪掉一節(jié)手指長(zhǎng)度的非絕緣線(xiàn)手套

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圖-5?人為剝剪電源線(xiàn)端口、英文字接線(xiàn)端

4、涉事臨時(shí)用電的電箱未安裝漏電保護(hù)器，致使作業(yè)人員接觸電源接線(xiàn)時(shí)無(wú)安全保護(hù)。如下圖-6：

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圖-6臨時(shí)用電電箱

（二）相關(guān)單位、人員履行職責(zé)情況

1、徐龍生，作為長(zhǎng)期從事廣告牌線(xiàn)路安裝，未接受過(guò)專(zhuān)門(mén)的教育培訓(xùn)，未取得電工作業(yè)、高處作業(yè)的資質(zhì)，擅自承接電工作業(yè)、高處作業(yè)工程，安全意識(shí)淡薄，未對(duì)作業(yè)環(huán)境危害因素進(jìn)行評(píng)估，從事電工作業(yè)、高處作業(yè)時(shí)沒(méi)有佩戴絕緣手套、安全帶等有效的安全防護(hù)措施。事故調(diào)查組對(duì)徐龍生《特種作業(yè)操作證》持證情況向東莞市安全監(jiān)管局進(jìn)行核查。經(jīng)核實(shí)徐龍生自2011年起沒(méi)有在東莞市獲得《特種作業(yè)操作證》；也沒(méi)有在東莞市參加過(guò)《特種作業(yè)操作證》的復(fù)審；在國(guó)家安全生產(chǎn)資格證書(shū)查詢(xún)系統(tǒng)中也沒(méi)有查詢(xún)到徐龍生獲得《特種作業(yè)操作證》的相關(guān)信息。

2、華明，在安裝廣告牌前未檢查施工人員持有特種作業(yè)操作證的持證情況,?未監(jiān)督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護(hù)措施，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。

（三）事故間接原因

1、徐龍生在未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)并考核合格，在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè)；并且其安全意識(shí)淡薄，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隱患排查，進(jìn)行電工作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽、絕緣手套等個(gè)人安全勞動(dòng)防護(hù)用品。

2、華明未對(duì)施工的相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一管理，未監(jiān)督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護(hù)措施，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，致使徐龍生違規(guī)操作，冒險(xiǎn)作業(yè)。

（四）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：東城街道“9·7”一般觸電事故是一起由于操作人員違章作業(yè)，未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)并考核合格，在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的關(guān)規(guī)定，建議對(duì)東城街道“9·7”一般觸電事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理：

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1、徐龍生，廣告牌線(xiàn)路安裝人（本次事故的死者）。作為長(zhǎng)期從事廣告牌線(xiàn)路安裝，未接受過(guò)專(zhuān)門(mén)的教育培訓(xùn)，未取得電工作業(yè)、高處作業(yè)的資質(zhì)，擅自承接電工作業(yè)、高處作業(yè)工程，安全意識(shí)淡薄，未對(duì)作業(yè)環(huán)境危害因素進(jìn)行評(píng)估，從事電工作業(yè)、高處作業(yè)時(shí)沒(méi)有佩戴絕緣手套、安全帶等有效的安全防護(hù)措施，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

2、華明，作為這起工程的承接人，應(yīng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全負(fù)責(zé)，但其未對(duì)施工的相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一管理，未監(jiān)督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護(hù)措施，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，致使徐龍生違規(guī)操作，冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

1、徐龍生（本次事故的死者）鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。

2、華明，未辦理東莞市質(zhì)監(jiān)局頒發(fā)的計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)和東莞市住建局頒發(fā)的建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)的情況下擅自承接廣告牌安裝工程，作為這起工程的承接人，未對(duì)施工的相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一管理，未監(jiān)督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護(hù)措施，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，致使徐龍生違規(guī)操作，冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3、東莞可譜大建筑裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司事故廣告牌未向行業(yè)主管部門(mén)申報(bào)安裝廣告牌手續(xù)，建議由城管部門(mén)依法對(duì)違法行為進(jìn)行處理。

4、在該起事故中，如構(gòu)成民事侵權(quán)責(zé)任等，建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施

針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為進(jìn)一步細(xì)化工作措施，切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，特提出以下工作建議：

（一）涉事臨時(shí)用電的電箱未安裝漏電保護(hù)器，致使作業(yè)人員接觸電源接線(xiàn)時(shí)無(wú)安全保護(hù)。應(yīng)規(guī)范臨時(shí)用電，臨時(shí)用電電箱應(yīng)安裝漏電保護(hù)器。

（二）東莞可譜大建筑裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司總經(jīng)理張道星未對(duì)施工人員的作業(yè)資格審核，未進(jìn)行安全教育和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。應(yīng)將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的單位進(jìn)行，并落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督責(zé)任。

（三）工程承接人華明未對(duì)死者徐龍生作業(yè)條件和情況進(jìn)行確認(rèn)。死者徐龍生未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)電工作業(yè)培訓(xùn)，便從事相關(guān)工作，安全知識(shí)和能力不足。應(yīng)規(guī)范電工作業(yè)，從事電工作業(yè)應(yīng)由專(zhuān)業(yè)電氣技術(shù)人員進(jìn)行，需經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并取得操作證。

（四）作業(yè)前需進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，采取有效的安全防護(hù)措施。作業(yè)人員必須做好個(gè)人安全防護(hù)，穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品。做好現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全監(jiān)護(hù)。