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南城街道“9·7”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

2017年9月7日早上10時(shí)12分左右,東莞南城宏成農(nóng)貿(mào)市場A3號(hào)鋪發(fā)生一起裝修施工過程中一人觸電死亡事故。為查清事故原因,舉一反三,吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)肅追究事故責(zé)任,防止類似事故的發(fā)生,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,2017年9月11日,東莞市人民政府批準(zhǔn)成立了由南城安監(jiān)分局局長任組長,南城街道商務(wù)辦、監(jiān)察室、公安分局、安監(jiān)分局、工商分局、總工會(huì),城區(qū)供電分局、袁屋邊社區(qū)等單位有關(guān)負(fù)責(zé)同志組成的南城街道“9·7”一般觸電事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院派員參加,并委托相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場設(shè)備、作業(yè)環(huán)境等進(jìn)行檢測鑒定,查找事故原因。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、檢測鑒定、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)對(duì)責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議;并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、? 基本情況

(一)事故相關(guān)單位及人員情況

東莞市南城鮮之果水果店,在事故發(fā)生后于2017年9月15日取得工商營業(yè)執(zhí)照,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是92441900MA4X3RK36T,類型為個(gè)體工商戶,經(jīng)營者韓先麗,經(jīng)營場所為東莞市南城街道袁屋邊社區(qū)宏二路宏成農(nóng)貿(mào)市場A2鋪位,組成形式為個(gè)人經(jīng)營,注冊日期2017年9月12日,經(jīng)營范圍為零售水果。

韓先麗,女,漢族,39歲,江西省南昌市人,身份證號(hào)碼???????????????? ,東莞市南城鮮之果水果店負(fù)責(zé)人。

東莞博友裝飾工程有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是91441900MA4UL4D18N,類型為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),法定代表人楊博,住所東莞市寮步鎮(zhèn)坑口社區(qū)石大路11號(hào),成立日期2015年12月31日,經(jīng)營范圍為室內(nèi)外裝飾工程;銷售裝飾材料、五金配件、水暖器材。

楊博,男,漢族,30歲,河南省鄧州市人,身份證號(hào)碼:?????????????????? ,本次事故的死者,東莞博友裝飾工程有限公司法定代表人。

張瑞,男,漢族,33歲,河南省鄧州市人,身份證號(hào)碼:???????????????? ,事故前三天開始幫助楊博完成宏成農(nóng)貿(mào)市場A3鋪位的裝修工程。

東莞軍海實(shí)業(yè)投資有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是91441900314902285F,類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),法定代表人為吳素杰,住所為東莞市南城街道宏二路宏成裝飾材料城B區(qū)A1097,注冊資本人民幣壹仟零壹萬元,成立日期2014年8月22日,經(jīng)營范圍為實(shí)業(yè)投資;市場開發(fā)及經(jīng)營管理;市場調(diào)查(不含涉外調(diào)查);市場營銷策劃,物業(yè)投資,物業(yè)管理;物業(yè)租賃;房地產(chǎn)中介;農(nóng)業(yè)投資;企業(yè)管理咨詢;代辦貸款申報(bào)手續(xù)業(yè)務(wù);銷售;預(yù)包裝食品、散裝食品、農(nóng)副產(chǎn)品、水產(chǎn)品、牛、羊、建材、日用品、農(nóng)副產(chǎn)品、家用電器。

(二)事故項(xiàng)目概況???

東莞市南城街道宏成農(nóng)貿(mào)市場A2水果店經(jīng)營者韓先麗欲擴(kuò)大經(jīng)營,于2017年7月1日向東莞軍海實(shí)業(yè)投資有限公司租下A3鋪水果店,計(jì)劃裝修后二間變?yōu)橐婚g連體商鋪,裝修工程由東莞博友裝飾工程有限公司承接,裝修項(xiàng)目內(nèi)容為拆除隔墻、裝飾天花吊頂、安裝燈箱、安裝招牌,店主韓先麗聯(lián)系了博友公司的老板楊博,微信約定了裝修要求及價(jià)格,8月31日開始施工。

宏成農(nóng)貿(mào)市場的管理經(jīng)營由東莞軍海實(shí)業(yè)投資有限公司負(fù)責(zé),A3水果店的裝修工作,韓先麗裝修施工前口頭向軍海公司報(bào)備。

前期拆除A2與A3之間的隔墻工作,楊博已約請了老鄉(xiāng)完成。此后,楊博找到了河南老家的鄰居張瑞,請他幫助自己完成水果店裝修工作。張瑞于9月5日開始幫助楊博一同完成裝修工作。2017年9月7日約9時(shí),張瑞先到水果店釘制燈箱架子,隨后楊博也到了水果店,整理部分店內(nèi)的物品并將部分物品放到店外的走廊上,為安裝作業(yè)清理出現(xiàn)場。

(三)事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于東莞市南城街道袁屋邊社區(qū)宏二路宏成農(nóng)貿(mào)市場A3鋪位。經(jīng)現(xiàn)場勘查,事發(fā)時(shí)該店鋪正在進(jìn)行裝修施工,室內(nèi)擺放了4個(gè)水果架及1個(gè)冰箱(因裝修作業(yè)進(jìn)行了移位)。室內(nèi)后墻上方的一電線槽掉下,落在地面,有二根電線在內(nèi),線槽內(nèi)的一組電線被剪斷;因剪斷了電線(一組線二根)現(xiàn)場增加了四個(gè)線頭,故現(xiàn)場計(jì)有六個(gè)電線頭(二根線頭在地上的線槽內(nèi);有二個(gè)互相靠近的線頭,懸掛在墻角,離地高度約48厘米;另外二根,一個(gè)離地高度約1.30米,另一個(gè)離地高度約為1.20米)。事故現(xiàn)場顯示:在離地高度約48厘米處的二個(gè)線頭用膠布簡單包裹好;在離地高約1.20米處的一個(gè)黑色電線頭尾端的絕緣層已剝離,塑膠皮也拉斷開,但未完全剝落,有一根位置略高的(離地1.30米)紅色線頭未包扎,明顯可見銅絲裸露。

現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)有安全帽、絕緣手套、干燥的絕緣物等個(gè)人安全勞動(dòng)防護(hù)用品。

軍海公司為水果店提供的電力系統(tǒng),每戶在計(jì)量電表下安裝了漏電保護(hù)器,接地線到戶。水果店室內(nèi)用電,通過電表后,用線槽引入了相線和零線,但缺少接地線。

(四)事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

1、人員傷亡情況

南城街道“9·7”一般觸電事故造成1人死亡。死者楊博,男,漢族,30歲,河南省鄧州市人,身份證號(hào)碼:?????????????????? 。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失

因賠償數(shù)額未協(xié)商一致,直接經(jīng)濟(jì)損失暫時(shí)未能計(jì)算。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援、善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年9月7日上午,張瑞與楊博在水果店內(nèi)正常作業(yè),張瑞后來在近門口處的人字梯上補(bǔ)天花,楊博在室內(nèi)墻角處工作,約 10 時(shí) 12分,楊博觸電叫了一聲,張瑞看到楊博低頭甩雙手并向張瑞方向走來,約走兩步,后楊博的身體就向張瑞的方向前傾側(cè)倒下,倒下時(shí),頭部碰在貨架上。后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡,醫(yī)院的醫(yī)學(xué)證明顯示死亡原因?yàn)殡姄魝?/p>

(二)應(yīng)急救援情況

楊博倒下后,張瑞立即下了梯子幫他翻身,并大聲叫他,此時(shí)他沒有反應(yīng),口中發(fā)出“嗚嗚”聲,張瑞就掐楊博的人中穴位,有一路過女孩幫助做心肺復(fù)蘇,另一路過阿姨幫助揉脈博。店主韓先麗撥打120急救電話。軍海公司負(fù)責(zé)人吳素杰與市場經(jīng)理陳曉勇看到救護(hù)車難以迅速到達(dá)時(shí),陳曉勇立即自己開車送楊博到康華醫(yī)院,張瑞同車,市場保安隊(duì)長陪送。上車時(shí),楊博仍發(fā)出“嗚嗚”的聲音。經(jīng)醫(yī)院搶救1個(gè)多小時(shí)宣布搶救無效死亡。

南城白馬派出所接報(bào)后,迅速安排警員警力趕赴現(xiàn)場處置。南城安監(jiān)分局等單位接報(bào)后,立即安排相關(guān)人員趕到現(xiàn)場了解情況,查封事故現(xiàn)場,妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù),為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場勘查做了前期相應(yīng)工作。

三、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型,事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作,對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)反復(fù)勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

(一)事故直接原因

楊博在裝修作業(yè)過程中,觸碰現(xiàn)場未采取絕緣(包扎)處理的裸露帶電電線導(dǎo)致觸電。

(二)事故間接原因

水果店裝修工程涉及到電氣安裝,楊博未取得電工作業(yè)特種作業(yè)操作證,未經(jīng)專門的培訓(xùn)并考核合格,缺少電氣專業(yè)知識(shí),在對(duì)現(xiàn)場電氣安全作業(yè)不能完全掌控的情況下擅自進(jìn)行電工作業(yè);安全意識(shí)淡薄,現(xiàn)場違章帶電作業(yè),沒有落實(shí)安全技術(shù)措施,沒有現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人員,未使用電氣絕緣護(hù)具(絕緣手套、絕緣鞋)等個(gè)人安全勞動(dòng)防護(hù)用品。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:南城街道“9·7”一般觸電事故是一起由于從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,冒險(xiǎn)作業(yè)、未采取有效的勞動(dòng)保護(hù)措施而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)東莞博友裝飾工程有限公司,法人代表?xiàng)畈┍救宋慈〉秒姽ぬ胤N作業(yè)操作證擅自進(jìn)行電工作業(yè);在電工作業(yè)時(shí)現(xiàn)場沒有安排安全監(jiān)護(hù)人員,違章帶電作業(yè),未配備使用電氣絕緣護(hù)具(絕緣手套、絕緣鞋)等安全勞動(dòng)防護(hù)用品,沒有落實(shí)安全技術(shù)措施,東莞博友裝飾工程有限公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于其法人代表?xiàng)畈┮阉劳觯ㄗh不再追究其責(zé)任。

(二)在該起事故中,東莞博友裝飾工程有限公司承接南城鮮之果水果店位于宏成農(nóng)貿(mào)市場A3號(hào)鋪的裝修項(xiàng)目,承擔(dān)該工程的安全施工責(zé)任。電工作業(yè)有一定的特殊要求,東莞市南城鮮之果水果店的負(fù)責(zé)人韓先麗著重于裝修工程的工作結(jié)果,無法認(rèn)定其行政責(zé)任。但東莞市南城鮮之果水果店的實(shí)際經(jīng)營負(fù)責(zé)人韓先麗是否具有其他法律責(zé)任,如選任責(zé)任、其他施工人的安全保護(hù)責(zé)任等,建議當(dāng)事各方依據(jù)其他法律法規(guī)維護(hù)各自權(quán)益。

(三)東莞市軍海實(shí)業(yè)投資有限公司,作為宏成農(nóng)貿(mào)市場A2、A3號(hào)鋪的出租方以及宏成農(nóng)貿(mào)市場的管理經(jīng)營者,未對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未進(jìn)行定期安全檢查,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促安全隱患問題的整改,存在安全生產(chǎn)違法行為。建議由安全監(jiān)管部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。

五、事故防范和整改措施

(一)施工單位要樹立以人為本的安全生產(chǎn)理念,提高安全意識(shí);加強(qiáng)特種作業(yè)技能的安全培訓(xùn),杜絕無證進(jìn)行特種作業(yè);裝修作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程,電氣作業(yè)必須執(zhí)行電氣施工規(guī)范,加大對(duì)施工現(xiàn)場的安全投入,完善安全防護(hù)措施,保障施工單位人員安全。

(二)東莞市南城鮮之果水果店要深刻吸取事故教訓(xùn),重視安全生產(chǎn)工作,對(duì)選用施工隊(duì)伍進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。必須完善電氣接地措施;加強(qiáng)對(duì)作業(yè)單位安全生產(chǎn)條件審查;加強(qiáng)對(duì)作業(yè)單位施工現(xiàn)場的安全檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并采取有效措施進(jìn)行整改。

(三)東莞市軍海實(shí)業(yè)投資有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),應(yīng)組織有關(guān)人員對(duì)宏成農(nóng)貿(mào)市場全面開展生產(chǎn)安全隱患大排查,對(duì)排查出的問題要編制整改方案落實(shí)整改,特別是用電線路安全隱患,要采取切實(shí)有效措施整改到位。應(yīng)當(dāng)建立健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制,完善市場安全管理的各項(xiàng)規(guī)章制度,加強(qiáng)對(duì)承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改,防止各類事故的發(fā)生。

(四)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的相關(guān)行業(yè)部門和社區(qū)要舉一反三,加大監(jiān)督監(jiān)察力度,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是加大安全宣傳力度,狠抓事故預(yù)防基礎(chǔ)工作,全面提升全社會(huì)的安全意識(shí);二是要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作,確保安全培訓(xùn)取得實(shí)效;三是要加大電工作業(yè)監(jiān)督監(jiān)察力度,以鐵的手腕排查整治安全隱患,有效防范和遏制各類安全事故的發(fā)生。