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東莞市莞城街道“6·13”一般觸電事故調(diào)查報告


????????????? 2017年6月13日19時左右,東莞市莞城街道新興北路1號發(fā)生一起觸電一般事故,事故造成一人死亡。
?????????? 事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,東莞市政府成立了莞城街道“6·13”一般觸電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),由莞城街道辦副主任蕭健峰擔(dān)任組長,莞城紀(jì)檢監(jiān)察室、莞城安全監(jiān)管分局、莞城公安分局、莞城社保分局、莞城工商分局、莞城街道總工會、莞城城管分局、莞城羅沙社區(qū)有關(guān)人員參加。并邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院派員參與,開展事故調(diào)查工作。
? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、聘請有關(guān)專家及鑒定機構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場技術(shù)分析等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。
?????????? 一、基本情況
????????? (一)事故發(fā)生地基本情況
?????????? “好太太”晾衣機店(未辦理工商執(zhí)照),位于莞城街道羅沙新興北路一巷1號(后經(jīng)房東證實為新興北路1號),是一棟三層半自建房,占地約100平方米,一樓分隔成3間鋪位,二、三、四樓為出租屋,晾衣機店租用了一樓二間鋪位,門面寬約8米,店主名叫劉懷平。
????????? (二)相關(guān)人員、單位基本情況
??  ?????? 1、凌明,男,33歲,湖北省黃梅縣人,是個體建筑裝修包工頭,其未作工商登記,自己和手下的裝修工沒有任何特種作業(yè)操作證。
?  ??????? 2、劉懷平,女,41歲,河南省商城縣人,正在裝修新興北路1號準(zhǔn)備經(jīng)營“好太太”晾衣機店。
?  ??????? 3、廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司東莞供電局,地址是東莞市東城區(qū)主山渦嶺,法人代表是宋新明。
?  ??????? 4、東莞市虎門金輝廣告服務(wù)部,地址是東莞市虎門鎮(zhèn)虎門寨城郊供電公司地鋪,法人代表是房智能。
????????? (三)人員傷亡情況
?????????? 該起事故造成1人死亡,死者陳俊明,男,30歲,湖北省黃梅縣人,系建筑裝修的自由職業(yè)者,無任何特種作業(yè)操作證,事發(fā)時受聘于包工頭凌明。
????????? (四)直接經(jīng)濟損失
?????????? 事故造成的直接經(jīng)濟損失暫時未能統(tǒng)計。
?????????? 二、事故發(fā)生的經(jīng)過、應(yīng)急救援情況
????????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
?????????? 2017年5月初,劉懷平租下新興北路1號地鋪,準(zhǔn)備經(jīng)營“好太太”晾衣機店,該鋪上一手租客周先生介紹個體裝修包工頭凌明為其新店進(jìn)行裝修,劉提供裝修標(biāo)準(zhǔn)給其包工包料進(jìn)行店內(nèi)及室外廣牌的施工(發(fā)光字制作、LED專用電源安裝由虎門金輝廣告服務(wù)部負(fù)責(zé))。6月13日中午,凌明帶手下員工陳俊明和伍建華到晾衣機店安裝不銹門,由于廣告牌底部漏水,凌明吩咐陳俊明從廣告箱牌底部維修口爬入箱內(nèi)打玻璃膠進(jìn)行防漏水作業(yè),作業(yè)前廣告牌的供電電源被斷開,伍建華協(xié)助傳遞工具,從下午15時至19時許,陳俊明一直在廣告牌內(nèi)作業(yè)。
????????? (二)應(yīng)急救援情況
?????????? 19時左右,伍建華聽到陳俊明大叫了一聲之后就沒了反應(yīng),懷疑其觸電,馬上打電話給凌明,凌明從外面趕回后,二人用木棒捅開廣告牌底板,與過路群眾合力把陳俊明抬下來,陳俊明現(xiàn)場經(jīng)120急救醫(yī)生搶救無效死亡。19時47分左右,莞城公安分局步步高派出所接到報警,民警迅速抵達(dá)事發(fā)地進(jìn)行處理,隨后,刑偵技術(shù)員、法醫(yī)對事故現(xiàn)場進(jìn)行仔細(xì)的勘查、分析,排除人為故意傷害,初步懷疑是陳俊明在廣告牌內(nèi)作業(yè)時觸電導(dǎo)致身亡的安全生產(chǎn)事故。根據(jù)初步掌握的情況,公安分局指揮中心報告莞城街道辦事處,莞城街道領(lǐng)導(dǎo)高度重視,莞城安監(jiān)分局張海暉局長、陳亮凡副局長帶隊到現(xiàn)場開展調(diào)查工作。
????????? (三)應(yīng)急救援評估
?????????? 事故發(fā)生后,120急救中心及時到達(dá)現(xiàn)場對傷者進(jìn)行了近半小時的搶救,警方迅速出警封鎖現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證,莞城街道應(yīng)急機制快速啟動,現(xiàn)場部署到位,未造成二次事故及群體事件。
經(jīng)評估,本次事故應(yīng)急處置及時、有效。
?????????? 三、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定
?????????? 按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型,事故調(diào)查組進(jìn)行了大量調(diào)查詢問取證工作,對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,委托東莞市安全生產(chǎn)專業(yè)服務(wù)機構(gòu)協(xié)會,組織相關(guān)專業(yè)的專家,對事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行了勘察和技術(shù)檢測,并出具了技術(shù)分析報告,基本查清了事故原因和性質(zhì)。
????????? (一)直接原因:
?????????? 施工人員陳俊明在作業(yè)前未對作業(yè)環(huán)境、施工安全條件進(jìn)行安全風(fēng)險分析和確認(rèn),未按照規(guī)定穿戴好個人安全防護(hù)用品,導(dǎo)致觸電身亡。
????????? (二)間接原因:
?????????? 1、裝修包工頭凌明在施工前,未對施工作業(yè)中存在的風(fēng)險進(jìn)行分析,未制定施工方案,未對其作業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)安全知識培訓(xùn),未提供并督促作業(yè)人員穿戴個人防護(hù)用具和采取相關(guān)防范措施,并指令陳俊明進(jìn)行作業(yè)。
?????????? 2、“好太太”晾衣機店主劉懷平將店面裝修發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的凌明,沒有與之簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議、沒有對施工定期進(jìn)行安全檢查,沒有發(fā)現(xiàn)安全問題及時督促整改。
?????????? 3、廣告牌內(nèi)市政供電三相四線有一相線分支,因長時間沒有得到有效維護(hù),電線絕緣保護(hù)層腐蝕損朽老化,龜裂漏電線懸空在廣告燈箱內(nèi)。
????????? (三)相關(guān)單位履職情況
?????????? 1、今年以來,廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司城區(qū)供電分局圍繞全市安全生產(chǎn)工作重心,深入分析電力安全生產(chǎn)形勢和風(fēng)險,緊密結(jié)合城市風(fēng)險點危險源排查整治,為防范社會人員觸電傷害事故事件發(fā)生,開展了大量的防范工作。排查配電線路絕緣化及接地等問題,重點做好城區(qū)配變、城郊區(qū)中壓裸導(dǎo)線、進(jìn)村低壓裸導(dǎo)線等絕緣化改造,戶外設(shè)備及金屬桿塔接地不良改造,以及戶外設(shè)備(重點是蹲臺配變、桿塔等)攀爬觸碰隱患改造,將相關(guān)問題納入到滾動規(guī)劃修編,持續(xù)改進(jìn);進(jìn)一步做好低壓線路運行維護(hù),嚴(yán)格按照巡視周期及要求開展低壓線路巡視,重點檢查鄰近學(xué)校、幼兒園、市場等人流密集場所、跨越道路、通航河流等重點區(qū)段低壓線路是否存在導(dǎo)線斷股、接頭發(fā)熱、電桿傾斜、桿基不穩(wěn)、拉線失效等可能發(fā)生斷線倒桿的隱患,形成隱患排查記錄及制定整改計劃;建立供電區(qū)域爛尾樓、重過載臺區(qū)、城中村(含棚戶區(qū))“二合一”(生產(chǎn)經(jīng)營、住宿一體)、“三合一”(住宿、生產(chǎn)經(jīng)營、存儲一體)、“三小”場所(小檔口、小作坊、小娛樂場所)及城鄉(xiāng)結(jié)合部等涉及民生的用電秩序較差地區(qū)的用電安全檢查臺賬;結(jié)合實際,因地制宜開展多種方式的施防范觸電宣傳,如發(fā)布公益廣告、印發(fā)宣傳冊子和安全知識進(jìn)校園、進(jìn)課堂、進(jìn)社區(qū)等形式,告知電力 安全風(fēng)險,提高全民安全用電意識和防觸電知識。
?????????? 2、莞城城管分局2017年圍繞全市安全生產(chǎn)工作重心,緊密結(jié)合城市風(fēng)險點危險源排查整治、全面做好特別防護(hù)期安全生產(chǎn)工作。構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制、加強城市管理領(lǐng)域內(nèi)風(fēng)險點、危險源隱患排查工作。加強綜合執(zhí)法,深入推進(jìn)專項整治,按照“禁增量,減存量”目標(biāo),加強在建違法建筑監(jiān)管力度,落實日常巡查,以早發(fā)現(xiàn),早報告,早制止。按照拆除一批、規(guī)范一批、提升一批工作思路對違章廣告大力整治,加強巡查監(jiān)管工作,摸底排查,建立臺賬,對不符合城市建設(shè)規(guī)劃的堅決予以拆除,加強與審批互通信息,及時發(fā)現(xiàn)和查處新增違章戶外廣告。
????????? (四)事故性質(zhì)認(rèn)定
?????????? 經(jīng)公安機關(guān)調(diào)查核實,陳俊明觸電身亡事件已排除他殺、自殺等因素,經(jīng)事故調(diào)查組通過對事件的經(jīng)過與原因分析,該事故是由于作業(yè)人員安全意識薄弱未進(jìn)行任何防護(hù)措施,進(jìn)入狹小且布滿通電導(dǎo)線的受限空間內(nèi)作業(yè),身體觸碰漏電點導(dǎo)致觸電身亡,是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
?????????? 四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理意見
???????? (一)責(zé)任認(rèn)定
?????????? 事故中陳俊明在作業(yè)前未對作業(yè)環(huán)境、施工安全條件進(jìn)行安全風(fēng)險分析和確認(rèn),未按照規(guī)定穿戴好個人安全防護(hù)用品,對事故負(fù)有責(zé)任。
裝修包工頭凌明在施工前,未對施工作業(yè)中存在的風(fēng)險進(jìn)行分析,未制定施工方案,未對其作業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)安全知識培訓(xùn),未提供并督促作業(yè)人員穿戴個人防護(hù)用具和采取相關(guān)防范措施,并指令陳俊明進(jìn)行作業(yè),對事故負(fù)有責(zé)任。
“好太太”晾衣機店主劉懷平將店面裝修發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的凌明,沒有與之簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議、沒有對施工定期進(jìn)行安全檢查,沒有發(fā)現(xiàn)安全問題及時督促整改,未按規(guī)定履行職責(zé)。
廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司東莞供電局負(fù)責(zé)對事發(fā)地的配電線路、設(shè)備進(jìn)行維護(hù),其對“好太太”廣告牌內(nèi)殘留的分支電線沒有及時發(fā)現(xiàn)作出處置,龜裂線懸空在廣告燈箱內(nèi),留下漏電隱患,職責(zé)履行不到位。
???????? (二)處理意見
?????????? 1、建議作出行政處罰的個人
?????????? 根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,鑒于包工頭凌明對事故負(fù)有責(zé)任,建議由安全監(jiān)管職能部門依照相關(guān)法律法規(guī),對其進(jìn)行行政處罰。
?????????? 根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,本事故劉懷平存在違法行為,建議由安全監(jiān)管職能部門依照相關(guān)法律法規(guī),對其進(jìn)行行政處罰。
?????????? 2、其它建議
????????? (1)鑒于陳俊明已死亡,建議不追究其行政責(zé)任。
????????? (2)廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司東莞供電局莞城片區(qū)配電運維班,對事發(fā)地的配電線路、設(shè)備負(fù)有運行維護(hù)責(zé)任,其對“好太太”廣告牌內(nèi)殘留的分支電線沒有及時發(fā)現(xiàn)作出處置,建議東莞供電局按照內(nèi)部規(guī)章制度對有關(guān)人員進(jìn)行追責(zé)。
????????? (3)莞城城管分局對轄區(qū)內(nèi)的私建招牌廣告巡查不力,致使事發(fā)廣告牌違法搭建遮擋供電線路安全檢查,留下漏電隱患,建議莞城紀(jì)檢監(jiān)察室對有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行談話提醒。
????????? (4)事故各方是否存在其他民事法律責(zé)任,建議各方通過法律途徑解決。?
?????????? 五、事故防范和整改措施
?????????? 1、莞城街道轄區(qū)范圍內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位須重視安全生產(chǎn),深刻吸取此次事故的教訓(xùn),自行組織安全檢查,主動整改事故隱患,保證企業(yè)處于良好安全狀態(tài)。
?????????? 2、要求轄區(qū)內(nèi)各單位對受限空間作業(yè)等危險作業(yè)的處所,逐一檢查,消除事故隱患,特別是小作坊,零散用工,作業(yè)條件差的處所。
?????????? 3、供電部門應(yīng)當(dāng)加強對供電線路的日常巡查維護(hù),杜絕因工作失誤和操作流程不規(guī)范留下漏電隱患點。
?????????? 4、城市綜合管理分局應(yīng)當(dāng)加強對轄區(qū)招牌廣告的安裝審核和巡查工作,及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。
?????????? 5、安全監(jiān)管分局組織對重點單位檢查,對發(fā)現(xiàn)存在重要隱患的場所,堅決停工整頓,確保人民群眾的生命安全,各社區(qū)須劃片到責(zé)任人員拉網(wǎng)檢查,不留死角。
?????????? 6、此事故通報各社區(qū),凡存在此類作業(yè)的行為,一定要落實安全措施,確保不再發(fā)生同類事故。


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