東城街道“6.2”一般觸電事故調查報告
2017年6月2日8時20分廣東省東莞市東城街道東莞實驗技工學校發生一起觸電事故,傷者于2017年6月5日14時搶救無效死亡,事故造成1人死亡。為查清事故原因,舉一反三,吸取事故教訓,嚴肅追究事故責任,防止類似事故的發生,根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定,2017年6月7日,市政府批準成立了由東城街道辦事處黨委委員張建良任組長,安監分局局長任副組長,安監分局、紀檢監察室、同沙派出所、東城供電分局、街道總工會、東城人力資源分局、光明居委會等單位組成東城街道“6.2”一般觸電事故調查組(以下簡稱:事故調查組),開展事故調查工作。事故調查組邀請東莞市第一市區人民檢察院派人參加,并委托廣東省質量監督機械檢驗站對相關現場線路進行檢測鑒定,查找事故原因。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、調查取證、物證鑒定、模擬實驗等,基本查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,對責任人和責任單位提出了有關處理建議;并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
(一)事故單位情況
東莞實驗技工學校,住所:東莞市東城街道光明社區,法定代表人:潘慶修,業務范圍:全日制中等技工教育和短期職業技能培訓,開辦資金:人民幣壹佰伍拾萬元整,業務主管單位:東莞市人力資源局。
雷伏海,身份證號:???????????????? ,男,土家族,19?? 年? 月? 日出生,河北省五峰土家族自治縣人,2017年4月入職東莞實驗技工學校,在后勤部從事電工崗位的工作。經調查,自2011年至今雷伏海沒有在東莞市獲得過電工類《特種作業操作證》;也沒有在東莞市參加過電工類《特種作業操作證》的復審;通過國家安全生產資格證書查詢系統也沒有查詢到雷伏海獲得電工類《特種作業操作證》的相關信息。
潘慶修,身份證號:???????????????? ,男,漢族,19? 年? 月? 日出生,廣東省信宜市人,東莞實驗技工學校法定代表人。
(二)事故傷亡情況及直接經濟損失
1、人員傷亡情況
東城街道“6.2” 一般觸電事故造成1人死亡、0人受輕傷,傷亡人員情況如下:
雷伏海,身份證號:??????????????? ,男,土家族,19? 年? 月? 日出生,河北省五峰土家族自治縣人,2017年4月入職東莞實驗技工學校,在后勤部從事電工崗位的工作。
2、直接經濟損失
據初步估算,該起事故直接經濟損失約人民幣70萬元。
二、事故發生經過和應急救援、善后情況
(一)事故發生經過
2017年6月2日8時許,東莞實驗技工學校后勤主任黃開祥安排學校電工孟博和雷伏海到學校中教樓201室安裝兩臺吊扇,孟博和雷伏海又找了16級電氣班的兩名學生王浩程和唐躍協助安裝吊扇。孟博、雷伏海、王浩程和唐躍4人先安裝好兩臺吊扇和固定吊鉤,靠窗的一臺吊扇由孟博和兩位學生一起安裝好吊扇并接好線,雷伏海負責靠門口吊扇的線路連接,雷伏海站在人字木梯上連接天花板上的線路時突然從木梯上跌落,導致頭部受傷。雷伏海在進行電工作業時未佩戴安全帽、絕緣手套等個人安全勞動防護用品,現場未裝設接地線,未懸掛標示牌和裝設遮攔,未安排專人監護。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
(二)應急救援情況
事故發生后,現場人員立即撥打了120。120救護車趕到現場后實施搶救并將傷者送往醫院,2017年6月5日雷伏海搶救無效死亡。同沙派出所、東城安監分局接報后,迅速安排執法人員趕到現場了解情況,并控制了事故現場,妥善保護事故現場以及相關證據,為后續事故調查現場勘查奠定基礎。
(三)事故善后處理
事故發生后,東莞實驗技工學校主動與死者雷伏海的家屬聯系,做好相關善后處理工作,做好了與家屬的賠償協商。
三、事故原因及性質
按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則,為進一步查明事故的原因、性質和類型,事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作,對事故現場進行詳細反復勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質
(一)事故直接原因
東莞實驗技工學校中教樓201室事故現場的供電線路存在故障,導致零線帶危險電壓,且事故現場的用電線路未安裝漏電開關,當二樓走廊處的雙極斷路器未斷開時,涉事工人雷伏海在未采取保證安全的技術措施情況下跨站在木梯上剪切電線,尖嘴鉗剪切到帶危險電壓的藍色電線金屬導體,一只手碰觸到尖嘴鉗的金屬裸露部位,身體其他部位碰觸到天花板的金屬龍骨,電流經尖嘴鉗,與人體及天花板的金屬龍骨形成回路,導致電擊事故的發生。
(二)事故間接原因
1、雷伏海利用偽造的電工作業《特種作業操作證》,在未經專門的培訓并考核合格,在不具備電工作業資格的情況下從事電工作業;并且其安全意識淡薄,未對作業現場進行隱患排查,進行電工作業時未佩戴安全帽、絕緣手套等個人安全勞動防護用品。
2、東莞實驗技工學校的安全教育培訓不到位。未按照《中華人民共和國安全生產法》規定對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施。未按照規定建立安全生產教育和培訓檔案,未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。
3、東莞實驗技工學校未建立事故隱患排查治理制度,生產安全事故隱患排查治理不到位。未及時排查生產安全事故隱患,如實記錄事故隱患排查治理情況,并向從業人員通報。
4、東莞實驗技工學校在招聘電工時未能核實雷伏海提供的電工作業《特種作業操作證》的真偽,致使本單位特種作業人員在未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格的情況下上崗作業。
(三)事故性質
事故調查組經調查認定:東城街道“6.2”一般觸電事故是一起由于操作人員違章作業,生產經營單位安全生產管理不到位,安全生產主體責任不落實而引發的一般生產安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規的關規定,建議對東城街道“6.2”一般觸電事故有關責任人及責任單位作出如下處理:
(一)事故責任認定
1、雷伏海,本次事故死者,利用偽造的電工作業《特種作業操作證》,在未經專門的培訓并考核合格,在不具備電工作業資格的情況下從事電工作業;并且其安全意識淡薄,未對作業現場進行隱患排查,進行電工作業時未佩戴安全帽、絕緣手套等個人安全勞動防護用品,違規操作,對事故負有責任。
2、東莞實驗技工學校未核查本單位特種作業人員的相關資質,致使本單位特種作業人員在未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格的情況下上崗作業;未對從業人員進行上崗前的安全教育培訓,未能保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程;未如實記錄安全生產教育和培訓等情況;未建立事故隱患排查治理制度;未如實記錄事故隱患排查治理情況,并向從業人員通報;生產經營單位安全生產管理不到位,安全生產主體責任不落實,對事故負有責任。
3、東莞實驗技工學校主要負責人潘慶修未履行安全生產有關法律法規,未督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;未組織制定并實施本單位的安全生產教育和培訓計劃,間接導致事故的發生。因此,東莞實驗技工學校主要負責人潘慶修應對事故負有責任。
(二)對相關責任人和責任單位的處理建議
1、雷伏海,本次事故死者,利用偽造的電工作業《特種作業操作證》,在未經專門的培訓并考核合格,在不具備電工作業資格的情況下從事電工作業;并且其安全意識淡薄,未對作業現場進行隱患排查,進行電工作業時未佩戴安全帽、絕緣手套等個人安全勞動防護用品,違規操作,對事故負有直接責任,鑒于其已死亡,不再追究其責任。
2、東莞實驗技工學校未核查本單位特種作業人員的相關資質,致使本單位特種作業人員在未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格的情況下上崗作業;未對從業人員進行上崗前的安全教育培訓,未能保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,未如實記錄安全生產教育和培訓等情況;未建立事故隱患排查治理制度,及時消除生產安全事故隱患,未如實記錄事故隱患排查治理情況,并向從業人員通報;生產經營單位安全生產管理不到位,安全生產主體責任不落實,對事故負有責任,建議由安全監管部門依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)對其進行行政處罰。
3、東莞實驗技工學校主要負責人潘慶修未履行安全生產有關法律法規,未督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;未組織制定并實施本單位的安全生產教育和培訓計劃,間接導致事故的發生。依據《中華人民共和國安全生產法》的規定,建議由安監部門依法對東莞實驗技工學校主要負責人潘慶修實施行政處罰。
五、事故防范和整改措施
針對事故暴露出來的問題,為進一步細化工作措施,切實落實生產經營單位安全生產主體責任,有效防范類似事故再次發生,特提出以下工作建議:
(一)東莞實驗技工學校應深刻吸取“6.2”一般觸電事故教訓,認真分析事故原因,舉一反三,查漏補缺,全面落實生產經營單位安全生產主體責任。
(二)東莞實驗技工學校應組織有關管理人員全面開展生產安全隱患大排查,對排查出的問題要編制整改方案落實整改,特別是用電線路安全隱患,要采取切實有效措施整改到位。
(三)東莞實驗技工學校應建立健全本公司安全生產責任制、完善安全生產規章制度和崗位操作規程;加大安全經費投入,改善安全生產條件,完善生產安全事故應急救援預案,建立健全各類安全生產管理臺賬。
(四)東莞實驗技工學校應認真核查本單位特種作業人員的相關資質,配備足夠的安全生產管理人員和特種作業人員,確保本單位特種作業人員按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格的情況下上崗作業。
(五)東莞實驗技工學校主要負責人應嚴格遵守安全生產法律法規,督促檢查安全生產工作,加強作業人員的安全生產知識教育和培訓,提高生產安全事故防范能力,增強從業人員的風險辨別意識和自我保護能力,防止各類事故的發生。