虎門鎮“8.31”一般觸電事故調查報告
2017年8月31日下午16時左右,位于虎門鎮赤崗社區的東莞市球元運動器械有限公司,發生一起觸電事故,事故造成1人死亡,?直接損失約人民幣84萬元。事故發生后,根據有關法律規定,經市人民政府批準,成立了由虎門鎮副鎮長任組長,鎮安監、公安、監察、供電、人力資源、社保、工會等多個部門派員組成的虎門鎮 “8.31”一般觸電事故調查組,并邀請東莞市第二市區人民檢察院參加。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、技術檢測、證人證言、調查取證,基本查明了事故發生經過,分析了事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對責任方、責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露的突出問題,提出了相關防范措施,現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況
東莞市球元運動器械有限公司,該公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股),統一社會信用代碼:91441900694780530Q住所:東莞市虎門鎮赤崗社區新村工業區,法定代表人:楊鐵輝,注冊資本:人民幣伍拾萬元,成立日期:2009年09月29日,營業期限:長期,經營范圍:產銷:運動器材、球類產品、文體用品。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動。)
????(二)事故人員情況
李光禮(死者),男,漢族,出生日期:1984年1月22日,33歲,身份證號:??????????????,戶籍住址:湖南省城步苗族自治縣西巖鎮沙井村13組,是東莞市球元運動器械有限公司員工。
二、事故發生經過
2017年8月31日在東莞市球元運動器械有限公司一樓車間后面的通道水泵旁發生一起觸電事故,致使該公司生產車間工人李光禮(男,33歲,身份證號??????????????????)觸電死亡,因李光禮去水泵房檢查水管故障導致觸電。
2017年8月31日東莞市球元運動器械有限公司按照慣例開展月底資產盤點工作,下午14時左右生產工人李光禮獨自一人去到生產車間后面通道的水泵前檢查水泵抽水故障(為分析:因生產部門主管朱尉青于14點撥打過李光禮電話有通無人接聽),生產部門主管朱尉青到16時08分未見李光禮回車間,再次撥打李光禮的電話,此時電話已關機。朱尉青見事情異常,立即去尋找工人李光禮,當朱尉青找到水泵房時,發現死者李光禮趴倒在水泵房地上(地面有積水),以為是摔跤跌倒在地,馬上用手去拉李光禮,當手接觸到死者李光禮身體時有麻痛感,朱尉青意識到李光禮可能觸電。朱尉青馬上跑到車間關閉電源總閘,同時叫生產車間主管蔡玲玲撥打廠長晉大紅電話。
三、事故救援情況
朱尉青撥打120電話后,叫來一名保安,兩人將死者李光禮從水泵房抬到廠門口實施搶救。120救護車大概10分鐘后到達現場,120急救人員在現場進行搶救后證實李光禮已經死亡。該公司總經理楊敏撥打了110報警,同時將事故情況上報赤崗社區安全辦,10多分鐘后安監、公安等部門到達事故現場。
四、事故現場及勘測情況
在東莞市球元運動器械有限公司一樓生產車間后面一條臨時用鐵皮瓦搭建的大約二米寬的長方形過道,兼作雜物放置和水泵房。地面臟亂且潮濕,水泵安裝在小房間盡頭處與自來水管連接,用來提升水壓用。水泵電機為三相鼠籠型異步電機,水泵電機的控制箱為一個鐵盒裝在墻上??刂葡鋬妊b有一個三相交流接觸器,二按鈕開關、一個交流電流表和一個交流電壓表。電源線是三芯電纜線,從生產車間配電箱內的三相斷路器開關引出。水泵電機外殼沒有接地線,控制箱內沒有漏電開關、沒有熔斷器、沒有熱繼電器保護。
圖1?水泵電機
2017年9月1日11時,安監分局組織專家和技術人員現場檢測,發現:
1)水泵電機控制箱上面的交流電流表已燒毀,控制水泵電機的三相電源線是從交流接觸器下端觸頭引進,從交流接觸器上端觸頭引出(正確接法應是上進下出)。
圖2??交流電流表已燒毀
2)現場用數字萬用表測得水泵電機AB兩相繞組的直流電阻值為零,系短路狀態。
3)用指針式兆歐表測得AB兩相繞組對電機外殼的絕緣電阻為零,此系電機繞組與電機外殼已碰殼短路。
圖3??測電機繞組與電機外殼電阻
4)采用手動給水泵電機通上單相電源,此時用數字萬用表測得水泵電機外殼對地面電壓為233V,同時測得水泵電機外殼對水泵房內金屬自來水管的電壓為233V。
圖5?水泵電機外殼對水泵房內金屬水管電壓
從以上測到的數據顯示,說明水泵電機AB兩相繞組的絕緣由于短路已燒壞,與電機外殼碰殼形成嚴重漏電。
五、事故造成人員傷亡情況
事故造成1人死亡,死者李光禮,男,漢族,1984年1月22日出生,33歲,身份證號:?????????????????,戶籍住址:湖南省城步苗族自治縣西巖鎮沙井村13組。
事故造成直接經濟損失約人民幣84萬元。
六、事故原因分析、定性與安全生產措施落實情況
(一)事故原因
經事故調查組調查分析,造成事故的原因有:
1、直接原因:水泵電機繞組短路,電動機無任何保護,當水泵電機繞組短路時電源總開關斷路器距離遠且容量大沒有跳閘斷開電源。以致水泵電機繞組絕緣燒壞而漏電,當死者李光禮進入水泵房檢查水泵時,只是看到水泵電機停止轉動了,沒有檢查電源,誤認為水泵電機不帶電,當李光禮徒手觸摸電機外殼時發生了觸電事故。
2、間接原因:由于涉事電動機未安裝短路保護、過載保護、漏電保護器來保護電動機安全正常運行,導致事故現場的電動機發生短路故障時未能得到及時有效保護,使電動機絕緣損壞,致使直接控制電動機電箱內的交流電流表燒壞變形;同時由于車間內總電控箱斷路器容量過大,且斷路器老舊動作不靈敏,距離遠,也未能起到保護;電動機外殼沒有接地保護,當電機漏電外殼帶電時,操作人員徒手觸摸極易引發觸電。
(二)事故性質
經公安機關調查核實,李光禮死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經事故調查組調查認定,該事故是從業人員上班期間在進入水泵房檢查水泵時,由于沒有檢查電源,誤認為水泵電機不帶電,當李光禮徒手觸摸電機外殼時發生了觸電,導致了事故的發生。是一起生產安全責任事故。
(三)安全生產措施落實情況
東莞市球元運動器械有限公司建立、健全了本單位的安全生產責任制;制定有安全生產規章制度和操作規程;制定有安全生產教育和培訓計劃;制定有本單位的生產安全事故應急救援預案;能及時、如實報告生產安全事故,但未健全生產安全事故隱患排查治理制度,未采取技術措施、管理措施,及時發現并消除事故隱患,未將事故隱患排查治理情況如實記錄,并向從業人員通報;未建立安全生產教育和培訓檔案,未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員及考核結果等情況。
七、事故責任認定和處理
(一)責任認定
1、東莞市球元運動器械有限公司未健全生產安全事故隱患排查治理制度,未采取技術措施、管理措施,及時發現并消除事故隱患,未將事故隱患排查治理情況如實記錄,并向從業人員通報;未建立安全生產教育和培訓檔案,未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員及考核結果等情況。在事故認定上,東莞市球元運動器械有限公司負有責任。
2、李光禮未經專門的安全作業培訓,未取得電工作業操作證,在進入水泵房檢查水泵時,由于沒有檢查電源,未按要求使用和佩戴安全防護用品,誤認為水泵電機不帶電,違規冒險作業徒手觸摸電機外殼發生觸電事故。在事故認定上,從業人員李光禮負有責任。
(二)處理建議
1、事故責任方東莞市球元運動器械有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定,導致事故發生,建議由安全生產監管部門對東莞市球元運動器械有限公司進行行政處罰。
2、鑒于從業人員李光禮在事故中死亡,不再追究其責任。
八、事故防范和整改措施
1、對企業所有電氣設備進行一次全面檢查,排除所有故障的設備。
2、動力配電箱應由專業電氣技術人員安裝,動力控制應選擇與電動機額定電流合適的熔斷器作短路保護,選擇合適的熱繼電器作過載保護,加裝漏電開關,應采用三相五線制配電,更換老舊的動作不靈敏的斷路器,電動機外殼要有接零或接地保護。
3、電器設備、設施的應由經過專業培訓并取得操作證的專業技術人員來維修、保養。
4、設備檢修前一律要驗電,沒有驗電前電器設備都要視為有電。設備檢修時停電必須斷開刀閘開關,要有明顯斷開點,如沒有刀開關,就要取出熔斷器的熔絲管。
5、驗完電,確認無電后,還要在可能來電的方向掛接臨時接地線保證安全,在開關手柄上要掛標示牌。
6、在潮濕、危險環境維修應由二人進行,一人作為監護。
7、加強員工的安全教育培訓。
8、為員工購買工傷保險。
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