一、事故經(jīng)過：
2015 年4 月2 日，2#翻車機翻卸到7 時20 分，13#壓車鉤開始出現(xiàn)雙信號故障，經(jīng)維修短暫恢復(fù)，12
時35 分再次出現(xiàn)故障，湖南安裝儀控檢修班李曉東、任慧武、周雪峰、于智慧接到工藝通知后到現(xiàn)場維修，
14 時20 分，湖南安裝檢修專工鄒亞宙接到工藝專工呂振東通知，要求加派檢修量。14 時25 分，鄒亞宙、
于忠義、李杰趕到翻車機現(xiàn)場加入維修班組。14 時50 分，任慧武、周雪峰、于智慧在#2 翻車機本體上繼
續(xù)檢查線路，鄒亞宙和李曉東在翻車機控制室配合現(xiàn)場的檢修工作，通過拆線的方式消除13#壓車鉤雙信號。
期間，鄒亞宙跟李曉東商量是否通過強制信號的辦法，先把2#翻車機剩下的18 節(jié)重車翻卸完畢，以避免更
長時間的壓車。李曉東回答說通過強制信號可以實現(xiàn)2#翻車機繼續(xù)翻車。工藝副操宋文芳聽到鄒亞宙和李
曉東的對話后就詢問李曉東，2#翻車機是否可以翻車。李曉東回答2#翻車機可以實現(xiàn)翻車，隨即李曉東用
對講機告訴現(xiàn)場正在2#翻車機本體上進(jìn)行檢修的任慧武從翻車機本體上下來結(jié)束檢修，通過對信號進(jìn)行強
制，讓2#翻車機繼續(xù)翻車；任慧武回答行。大約3 分鐘后，副操宋文芳開始到2#翻車機本體周圍巡視，未
看到2#翻車機本體上部的三名檢修人員，14:53 通過對講機通知主操蘇麗麗2#翻車機可以正常作業(yè)，此時
2#翻車機主操蘇麗麗正在搞衛(wèi)生，3#翻車機主操楊琦在對講機內(nèi)聽見對講機呼叫后通知蘇麗麗，蘇麗麗便
回到控制臺給2#翻車機本體油泵送電，14:54 點擊正翻操作按鈕，2#翻車機開始正翻。翻車機本體上部的檢
修人員感覺到翻車機動作立即大聲呼喊，現(xiàn)場巡視的副操宋文芳立即拍下現(xiàn)場急停按鈕，同時控制室內(nèi)副
班長程鐵軍、專工鄒亞宙也發(fā)現(xiàn)設(shè)備上有人，喊主操蘇麗麗按下急停按鈕，現(xiàn)場和上位機幾乎同時按下急
停按鈕，翻車機本體翻轉(zhuǎn)到35°后停止，未發(fā)生人員傷亡。
二、事故原因分析：
（一）湖南安裝儀控檢修人員進(jìn)行搶修、檢修工作時，未嚴(yán)格按照公司安全管理規(guī)定要求執(zhí)行兩票制
度，無票作業(yè)，是造成本次事故的直接原因；
（二）2#翻車機檢修過程中，未辦理檢修工作票，未具體落實安全措施，未進(jìn)行危險因素分析，未辦
理設(shè)備電源斷電手續(xù)，作業(yè)現(xiàn)場無人監(jiān)護(hù)，工作負(fù)責(zé)人和工作許可人未到現(xiàn)場共同確認(rèn)，副操現(xiàn)場檢查不
到位，未發(fā)現(xiàn)翻車機上有人作業(yè)，是造成本次事故的主要原因；
（三）工作流程和作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，工作指令模糊，未按規(guī)定辦理工作票和對作業(yè)人員進(jìn)行安全交
底，現(xiàn)場無人監(jiān)護(hù)管理，副操未得到當(dāng)班班長指令即與檢修人員溝通，并下指令進(jìn)行試運作業(yè)，是本次事
故的主要原因；
（四）湖南安裝項目部作為安全生產(chǎn)責(zé)任主體，對安全工作重視不足，管理松懈，未管理和教育員工
完全執(zhí)行公司兩票等安全管理制度，是本次事故的主要原因；
（五）輸煤分廠作為公司對湖南安裝項目部的主管部門，對其安全生產(chǎn)管理不到位，無票違章作業(yè)未
及時制止和整改，是本次事故的原因之一；
（六）儀控分廠作為儀控專業(yè)主管單位，對儀控專業(yè)票證制度執(zhí)行情況管理不到位，宣貫落實不徹底，
沒有及時制止管理，是本次事故的原因之一；
（七）安全監(jiān)督不到位，對無票作業(yè)違章行為，沒有給予有效控制，存在監(jiān)督漏洞，也是本次事故的
原因之一；
（八）安全意識淡薄，作業(yè)人員無票違章作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人、許可人明知現(xiàn)場有人無票作業(yè)未予制止，
默許作業(yè)，也未要求補辦工作票及按規(guī)定押票，各級管理人員沒有履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，沒有吸取各類
生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，是本次事故深層次原因。
三、事故防范措施：
（一）加強安全管理，落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行公司各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，貫徹落實國
家、自治區(qū)等地方政府和公司有關(guān)安全生產(chǎn)會議要求，確實做好生產(chǎn)安全工作；
（二）對分廠和項目部所有人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)工作，樹立所有從業(yè)人員和各級安全生產(chǎn)管理人
員安全意識和安全生產(chǎn)紅線意識，深刻吸取事故教訓(xùn)，敬畏生命，遵章守紀(jì)；
（三）加強對工作簽發(fā)人、負(fù)責(zé)人、許可人的培訓(xùn)，提高其工作責(zé)任心和崗位技能，熟識“兩票一證”
等相關(guān)管理規(guī)定，并按要求嚴(yán)格執(zhí)行，做到正確填寫、審核、簽發(fā)、確認(rèn)、許可、抵押、終結(jié)、驗收工作
票，逐項落實安全措施，對于設(shè)備檢修工作結(jié)束后的試運，必須進(jìn)行現(xiàn)場認(rèn)真確認(rèn)和跟蹤；
（四）梳理輸煤分廠和湖南安裝項目部所有崗位安全職責(zé)和工作流程，明確設(shè)備檢修和生產(chǎn)操作過程
中的環(huán)節(jié)和正確的指令傳遞要求，做到檢修現(xiàn)場、操作現(xiàn)場和控制室隨時保持溝通聯(lián)絡(luò)；
（五）充分發(fā)揮點檢員、工藝員、安全員、班組長等“三員一長”的基層管理作用，強化當(dāng)值班長對
各崗位人員管理，強化“管生產(chǎn)必須管安全”、“誰主管誰負(fù)責(zé)”和“屬地管理”的安全生產(chǎn)原則，監(jiān)督檢
查指導(dǎo)各崗位人員各項工作落實到位。
（六）針對此次事故，分廠和項目部各崗位、班組要組織召開專題會研究討論，剖析原因，吸取教訓(xùn)，
強化管理，全員參與，堅決杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。