事故經過

????? 2002年3月18日早上8時，某化機廠三車間主任謝某召開車間會議，安排當天工作，大約8時30分會議結束。此時，運來一車不銹鋼板，汽車進入三車間后，因下貨處距汽車20m，需用行車起吊。當時，行車操作工王某操作行車，賀某負責指揮，趙某在汽車東邊掛鉤，伊某在西邊掛鉤。當時賀某站在汽車東邊。抵某當時在閃蒸器南邊打掃衛生。大約8時40分左右，第三次起吊鋼板(每次起吊6塊，前面已起吊過2次)。當鋼板吊起離開汽車后，距地面大約2.5m左右，橫向西2m左右，起吊鋼板快接近切割轉臺時，王某發現不銹鋼板南北上下出現晃動，此時吊車未停，向南點打。大約9時左右，賀某發現有人在閃蒸器北邊站立(危險區)，立即向王某打手勢，并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動，并大聲喊“唉——”，按慣例，她意識到要緊急停車，于是王某立即緊急停車。此時鋼板脫離吊鉤，由南向下墜落，剎時，車間塵土飛揚。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當他們趕到出事地點時，發現抵某仰躺在閃蒸器南邊，腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將抵某送往醫院，經醫院搶救，因抵某腦部嚴重受損，搶救無效，于11時左右死亡。

　　事故直接原因：

　　（1）行車操作工王某違章操作，在行車西行2m后，當她已發現鋼板南北上下晃動時，應立即停車弄清原因，消除晃動因素后，再往南行。但王某違犯操作規程，點打吊車往南運行，導致鋼板脫離吊鉤，造成抵某死亡。這是事故發生的一個直接原因。（2）賀某現場違章指揮。一是起吊前賀某未對現場進行檢查；二是物體離地面高度較高，賀某未特別加強安全警戒；三是指揮失誤，當行車西行發現晃動時，應立即出示停車手勢，但賀某未做；四是賀某站的位置不符合指揮者要求，應站在吊車的西邊，便于檢查和阻止其他人員進入危險區，但賀某卻站在汽車東邊一直未離開。因而對吊車西邊抵某的出現不能及時發現。賀某違章指揮是造成本次事故發生的主要原因。（3）抵某本應在閃蒸器南邊清掃衛生，但抵某違犯勞動紀律，站到閃蒸器的北邊(危險區)，也是導致事故發生的直接原因。

　　 這起事故的間接原因：

　　 （1）車間主任謝某是車間安全第一責任人，但謝某一是對制度、規程不完善失察；二是對職工教育抓得不力，班組不進行安全教育；三是在車間會議上強調安全措施不具體。（2）車間設備安全員衛某，一是現場監督檢查不到位。事故當班衛某已在車間，身為車間設備安全員，是車間安全直接管理者，但衛某沒有在吊車區域進行監督檢查；二是平時對行車操作工王某是否應有特殊工種作業證不清楚，也未要求和檢查過持證上崗情況；三是對本車間存在的隱患，沒有及時采取有效措施予以整改。（3）分廠廠長李某，一是平時對安全教育僅是督促車間抓，分廠不進行安全教育；二是讓分廠書記兼管安全，人員少且素質差；三是平時監督檢查不力，對三車間內部存在的不安全因素，整改措施不力。（4）總廠主管生產安全的副廠長李某平時對生產強調得多，對安全強調得少，對分廠安全監督檢查工作抓得不力，對安全教育要求不嚴。（5）綜管處分管安全的王某，身為總廠專管安全的處長，沒有把主要精力放在安全管理上，而是放在全廠經濟考核上，對三車間長期存在的隱患，監督檢查不力，整改落實不到位。（6）廠長李某身為全廠一把手，是全廠安全生產的第一責任人，平時對企業安全宣傳教育和對職能部門監督檢查要求不嚴。（7）設備存在缺陷 一是行車銹蝕嚴重，未能按規定進行維護保養；二是吊鉤不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊鉤。（8）現場環境不良 一是安全通道不暢。比如切割轉臺、閃蒸器、其他設備均在通道區域內；二是在用鋼板、廢料等擺放不定置，不規范，影響了操作人員的視線和行車的正常運行。