? （一）事故概況

　　2003年3月9日10時38分，左江美亞水電廠發生一起橋式起重機事故，造成1人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經濟損失217.7萬余元，間接經濟損失1600萬元。

　　事故設備系鄭州水工機械廠生產的2×100T/1×20T雙小車橋式起重機，專門為該發電廠安裝，檢修水輪發電機組使用。

　　事故前2003年2月20日，檢修公司對水電廠1號機組檢修過程中，橋機在吊轉輪下降過程中，突然失控，使轉輪墜落在泄水錐上，墜落高度為0.4m，未造成損失。經檢查后，采取臨時措施，在快慢檔定位凹輪上加焊一個鎖定裝置。經試吊，未見異常。

　　2003年3月9日工作時，進行了“三起三落”起吊試驗后，未發現異常后，進入正常起吊。大約10時28分左右，橋機將轉輪自安裝間轉輪翻身平臺，提升約2m高，然后走車將轉輪運到1號機坑上方，調整好中心位置，然后開始將轉輪下放，轉輪下落約3m時，橋機突然失控，轉輪加速下滑，橋機減速箱發出異常聲音，指揮人員立即發出停止命令，橋機司機緊急制動無效，轉輪繼續下滑。橋機上的副制動器制動輪與制動瓦冒出濃煙，發出爆裂聲響，制動輪、制動瓦等零部件被炸碎崩出，鋼絲繩被拉斷，轉輪墜落到轉輪室下，墜落高度約10m。事故經歷約1min。由于副制動器全部爆炸，其碎片飛散到發電機層、電纜層等角落，擊中正在橋機監護作業的3名工作人員，造成1人死亡，1人重傷截肢，1人輕傷，并擊中機組控制柜等。橋機減速箱嚴重損壞，動滑輪組變形，卷筒處固定軸承以及減速箱輸出端齒輪軸承座底部斷裂，鋼絲繩一端從壓板處拉脫，另一端拉斷，轉輪體槳葉、樞軸等部件變形，直接經濟損失217.7萬余元，間接經濟損失1600萬元。

　　（二）事故原因分析

　　1.橋機減速器的一個深溝球軸承失效，使離合器在工作中自行分離脫檔，是造成事故的直接原因。由于橋機減速器中深溝球軸承的失效解體，使離合器脫檔，此時主制動器對與吊物（轉輪）相連接的傳動系統失去制動作用，僅有副制動器單獨對吊物（轉輪）相連接的傳動系統產生制動作用。在吊物（轉輪）的反拉之下，反作用力克服了副制動器的制動力，形成吊物（轉輪）加速墜落，鋼絲繩被拉斷，吊物（轉輪）掉進機坑底部嚴重損壞。同時，在吊物（轉輪）加速度墜落的過程中，副制動所產生的高速旋轉和瞬時高溫，又造成制動輪爆裂及至整個副制動器系統完全遭到破壞而炸裂飛散。

　　2.橋機在技術設計和有關重要零部件的選型、鑄造、加工，以及維護管理方面存在的問題，是事故發生的間接原因。主要反映在橋機主起升機械的制動器選型比合同要求偏小，安全系數較低，制動輪存在鑄造缺陷，機械性能較低；離合器換檔到位后無可靠的機械或電器鎖定裝置，技術相對落后；離合器齒角加工較大，增大了作用于減速器深溝球軸承的軸向力；鋼絲繩長度未能滿足安全要求，造成鋼絲繩一端脫離固定壓板另一端斷裂，橋機未按規定進行年檢。

　　3.橋機帶故障運行是導致事故的主要原因。在上述因素存在的情況下，2月20日曾發生一次失控故障加重了深溝球軸承的變形和損壞，加重了設備的損壞，使其自鎖能力降低。且由于事故原發部位隱蔽，未能發現，以致在存在事故隱患的情況下操作，最終導致事故發生。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1.建立和完善起重機械的安全管理制度，依法登記，定期年檢，有關部門加強監督。

　　2.加強企業領導及管理和操作人員的安全意識，認真檢查保養設備，發現隱患，必須清除，維保不徹底的起重機械禁止使用。

　　3.起重機械設計、制造、安裝、使用、操作、維修，必須按有關法規執行。

??? 4.設備為專項設計時，一定仔細驗收，達到合同規定的技術要求。