一、事故經過
2006年2月20日10時30分左右，東北某公司球罐分公司經理馬某、副經理余某、技術員趙某及工人史某等按安排到甲醇分公司合成氨裝置火炬系統檢查蒸汽伴熱系統的凍壞情況。當檢查臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時，發現罐池內積存約500mm深的水，于是便查看臥式阻火器水封罐內是否有損壞泄漏(合成氨裝置已于2006年1月2日全線停車搶修，并用氮氣對全裝置保護，未投入生產)。當拆卸人孔蓋后，余某即下到罐中查看，暈倒在罐內，在人孔處的趙某發現后鉆進罐內救人，亦暈倒在罐內。此時在罐上的馬某大喊“快救人”，在拿到繩子后進罐救人，也暈倒在罐內。史某見狀跑去找人，在化建工程處人員及120救護車和119消防人員救護下，將3人救出罐外，經現場搶救無效，3人均因氮氣窒息死亡。
二、事故原因
1、方面分析事故原因：由于合成氨裝置停車氮封，而球罐分公司的余、趙、馬3人在未采取有效防護措施下，相繼進入存在高濃度氮氣阻火器的水封罐內，引起氮氣窒息而死亡。
2、醇分公司方面分析事故原因：管理人員未按規定在危險危害部位設置明顯標識;對火炬系統區域失控漏管、火炬系統區大門沒有上鎖，外來人員可隨意進入危險裝置區域;對進入廠區的外來人員安全管理不嚴，造成外來人員進廠作業無人監管;管理部門對合成氨車間監督檢查不嚴，造成基層單位有章不循、有令不行。
3、從化建公司方面分析事故原因：在進入阻火器水封罐內進行檢修作業前，未辦理作業許可證，未做有毒有害氣體采樣分析，也沒有采取有效的防護措施，盲目入罐;對施工作業現場管理不力，下屬人員缺乏自我保護意識，安全防范意識差。
三、事故教訓及預防措施
????? 對危險區域存在的隱患認識不正確是造成此次重大傷亡事故的重要原因之一，且對事故的處理也沒有采取正確的施救方法，是本來可以挽救的事故發展成更嚴重的傷亡事故，從中我們應注意做好以下工作:
1、在進入密閉容器前必須按要求做氧濃度分析，在合格的情況下才能進入，在緊急情況下也必須采取防護措施才能進入。
2、對危險區域的管理必須按規定嚴格管理，不能麻痹大意，玩忽職守。
3、提高車間人員的安全意識，在處理事故時必須心中有數，才能更好的解決問題。
4、對危險區域必須設立顯明的安全標識牌，是進入區域的人員在應急情況下能做出正確的判斷，更好的處理事故。

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