一、事故經過
2002年4月17日8:30分，齊振公司液氨車間聯系重油加氫車間準備停工清理氨水罐D-02罐底銨鹽結晶問題。9:30分，液氨車間氨吸收裝置停工，氣氨由重油加氫車間改走放火炬專線。10:30分，重油加氫車間發現氣氨放火炬專線堵塞，懷疑其內部結鹽，并用蒸汽進行暖線處理，同時聯系液氨車間，由液氨車間的人員在氨吸收裝置處將氣氨來料線改走付線放火炬，隨后流程改通。15:50分，重油加氫車間C-1802底部壓力18PV202由0.206MPa升至0.232MPa（工藝指標為0.18-0.22Mpa），出現憋壓現象，19:20分最高達到0.369Mpa，重油加氫車間立即聯系齊振公司液氨車間，讓其確認流程有無問題，并要求氨吸收裝置重新開工。20:30分，氨吸收裝置人員關閉付線放火炬閥，打開D-01出入口閥、不凝氣閥開3扣，開始接受氣氨。20:50分，重油加氫C-1802底部壓力18PV202由0.3Mpa降至0.204MPa。
4月18日9:40分，重油加氫車間用蒸汽貫通放火炬專線，10:15分左右停汽，吹掃約35分鐘。11:10分，齊振公司液氨車間氨吸收裝置班長發現氨水罐D-02冒罐，他立即請示車間主任將氨吸收裝置停工。此時，正在氣柜壓縮機區域巡檢的重油加氫車間操作員王××，聞到濃烈的硫化氫氣味，她立即回到操作室內洗臉，約20分鐘后，王××出現臉色發黃、惡心、胸悶現象。此時，氣柜崗位的另外兩名操作員立即告知調度、氣防站，氣防車來到后將其送至五分院檢查。
二、事故原因
1、齊振公司液氨車間操作人員動改流程不徹底，在接受重油加氫的氣氨時，未能將不凝氣放火炬閥開大（僅開三扣），造成氨吸收裝置氣液分離罐D-01內不凝氣積累，壓力逐漸上升。據現場情況分析，氣液分離罐D-01內壓力達到0.03 Mpa即可將液封破壞，使含有硫化氫(小于6000PPM)的氣氨串入氨水罐D-02并從放空線中大量揮發，順風飄至氣柜崗位附近，操作員王××防備不及，造成硫化氫吸入反應。
2、齊振公司液氨車間的崗位操作人員責任心不強，發現硫化氫味揮發后，未能及時采取措施或聯系重油加氫車間進行相應處理；操作工現場巡檢不及時，氣液分離罐D-01壓力上升后未能及時發現，造成含有硫化氫的氣氨外泄。
3、齊振公司液氨車間操作規程不完善，沒有氣液分離罐D-01的具體操作控制指標，生產管理人員和操作人員對不凝氣放火炬閥的使用認識不明確。
4、重油加氫車間脫硫塔C-1801脫硫效果不好，生產不穩定，致使氣氨中硫化氫含量過高，造成放火炬線和齊振氨吸收裝置硫氨結晶嚴重，堵塞后路，造成系統憋壓；同時未制定詳細地吹掃方案，在火炬線后路不暢通的情況下進行掃線處理，也極易因火炬線后部壓力升高而使掃線介質通過不凝氣閥串入氨吸收裝置塔D-01；職工的安全防范意識有待于進一步加強，在工作區域有異味時，外出巡檢應有防范措施。
5、齊振公司氨吸收裝置在設計上存在諸多不合理的地方：⑴液封的工藝控制參數設計不合理，極易因前端壓力波動和后部系統憋壓而破壞；⑵氨水罐D-02頂部放空線上的水洗設施對硫化氫沒有吸收作用，氣氨中硫化氫不經處理直接排入大氣，極易造成環境污染和中毒事故。⑶氣液分離罐D-01沒有設計壓力表和維持塔內壓力穩定的控制系統，無法檢測和控制塔內壓力。（4）該系統全部為現場人工操作，自動化程度低，設計上存在缺陷。
三、事故教訓和防范措施
1、根據我廠《加工高含硫原油安全監督管理規定》的要求，裝置開停工和處理臨時問題時，基層車間應制定具體詳細的開停工方案，經技術部門、總工審批后，以文字形式下達到班組；齊振公司和重油加氫車間沒有按照制度規定認真執行這一安全監督管理程序，結果導致了這一重大未遂事故的發生。各單位應認真對待，引以為戒。要求齊勝公司積極組織對液氨車間存在隱患的整改治理工作，在隱患消除前，要制定出具體的方案和操作法并傳達到崗位。
2、齊振公司安全管理工作存在漏洞，對氨水站長期存在、頻繁發生的跑氨問題，即沒有從工藝設計和生產管理上查找原因，采取措施。也沒有制定應急處理預案，采取防范措施，致使這一重大事故隱患長期存在。今后，各單位應高度重視，及時反映職工提出的安全衛生和環保問題，各主管部門應積極主動的進行研究和處理，及時消除事故隱患。進一步加強安全監督管理工作，及時解決工藝、設備、安全管理中存在的問題，落實事故防范措施，做好應急管理工作。
3、集體企業應加強工藝、設備、安全管理，建立完善崗位操作規程，加強技術培訓和安全教育，建立設計審查、安全檢查和隱患治理制度，及時消除事故隱患，提高安全生產的管理水平。要求齊振公司液氨車間立即對操作規程進行完善。
4、重油加氫車間應加強安全管理工作，按照我廠《加工高含硫原油安全監督管理規定》，處理生產問題時應制定具體詳細的處理方案，加強工作的聯系和協調，經有關處室審批后再進行實施。
加強對脫硫系統的工藝管理，制定出具體的操作法傳達到崗位，杜絕工藝指標超標現象，為下游裝置的生產創造良好的條件。
提高崗位職工的操作技能、安全生產意識和自我防護意識，對周圍出現的不安全因素自覺主動地進行防護。
5、廠部職能處室要增強安全生產的責任感，提高工作效率，對車間反映的問題及時給予解決。

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