一、事件經過
??? 2008年5月23日18時04分，啟動#2高壓給水泵，手動升變頻器轉速設定到45%后，高壓給水調門前后差壓7.1MPa，高壓給水泵變頻器沒有投入自動。18時27分，燃機發啟動令；高壓給水泵變頻器符合條件自動進入自動調整狀態，高壓給水泵轉速由設定的1350rpm升至1500rpm（自動調整狀態的最低轉速），高壓給水調門前后差壓提高至7.5MPa以上，超出表計量程；18時49分#2高壓給水泵變頻器自動退出自動調整狀態。18時57分轉速到3000rpm，19時24分并網。20時35啟動完成，200MW；投AGC目標負荷350MW；21時20分DCS控制盤來“高壓汽包水位低報警”信號（-200mm）。巡檢發現高壓汽包水位低，單元長在DCS上檢查高壓給水系統圖，發現給水調門100%開度，流量為0t/h，命令巡檢值班工檢查高壓給水調整門，同時匯報值長，值長命令啟動備用高壓給水泵。21時22分05秒，主值班員將#1給水泵置手動位，21時22分09秒，啟動#1給水泵。21時22分12秒，高壓汽包水位低保護動作跳機（-490mm）。
二、原因分析
1.事故時高壓給水泵變頻器處于手動調整狀態，不能根據實際工況調整高壓給水壓力、流量和高壓汽包水位；且轉速僅1500rpm，高壓給水壓力已不能滿足向高壓汽包供水的要求。
2.監盤不認真，2個多小時未發現給水泵變頻器轉速未變化，事故前未發現高壓汽包水位低報警（-200mm）等重要參數異常。
3.沒有運行分析意識，對設備自動投退邏輯及情況不掌握，操作人未進行高壓給水泵變頻器投入自動的操作，在機組啟動后檢查到給水泵變頻器已投入自動，未進行分析和詢問，也沒有考慮到變頻器自動調整可能會退出運行；機組并網前和運行中也沒有檢查其狀態；出現汽包水位異常狀況時也未進行相關檢查，影響了事故處置。
4.運行經驗不足、事故處理不當，在發現高壓汽包水位低于時，僅查看了給水流量（0T/H）和給水調門開度（100%），就根據以往經驗判斷為給水調門故障，派人現場處理，而未根據實際情況進行分析，未同時對給水泵的轉速、出口壓力等其它參數進行全面檢查；在高壓汽包水位降低過程中未采取有效措施。
5.在發現水位低后未全面檢查運行泵狀態，盲目下令啟動備用高壓給水泵，且在“高壓汽包水位低保護”動作跳機前完成啟動。
6.沒有嚴格執行操作監護制度，操作票填寫主值班員操作，單元長監護，實際變成由單元長操作，值長監護；監護人沒有對操作具體內容檢查核實，沒有起到監護作用，作為值長安全生產管理工作嚴重失職。
三、防范措施
1.將與停機保護相關的次級信號報警音響與一般報警信號音響進行必要的區分，并突出。
2.高壓給水泵啟動操作票中給水泵變頻器投入自動的時間調整到機組并網后，或在機組并網后增加對給水泵變頻器狀態檢查確認自動投入的項目。
3.明確各盤面重點監視參數及定期巡視參數；加強管理，提高監盤水平；
4.相關部分要對各設備自動調整投入、自動調整退出的條件進行分析，并對運行人員進行講解；加強對機組異常工況相關參數的存取和分析，同時提供給發電部作為運行分析的依據。
5.加強“兩票三制”管理，相關人員認真履行職責；值長加強對運行班組的現場管理，切實落實安全生產各項管理制度。
6.加強機組啟動前的準備工作，各項檢查、準備工作到位；合理安排人員和重要操作。
7.加強培訓和運行分析、表計分析，提高運行水平和事故處理能力。
8.加強人員培訓，充分吸取事故教訓，制定汽包水位低的現場處置方案并組織學習。

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