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責任心不強走錯間隔,誤操作北廠區裝置失電

事故經過:北區變電站2001年4月4日下午,動力公司北區變電站技術負責人對2﹟主變35KV側保護進行短接傳動,以測試三側跳閘的準確性,測試中錯誤地對2﹟主變保護相鄰的1﹟主變保護出口繼電器進行了短接傳動,從而造成了北區變電站全所短時停電,煉油廠北廠區裝置和其他由北區變電站供電的用戶因斷電受到影響。
事故原因:1、(本次改造的技術負責人)違反《繼電保護與安全自動裝置現場工作保安規程》,在沒有制定傳動保護技術措施的條件下,也沒有認真核對2﹟主變保護盤位置,違反《電業安全工作規程》,在無監護的情況下,走錯盤,誤將1﹟主變保護盤的出口繼電器進行短接傳動,違章操作,是本次事故的直接原因。2、短接傳動中沒有按照預案所明確的一人工作、一人監護進行操作,安全預案流于形式;工作負責人為對現場工作人員明確責任,布置工作時對傳動保護危害辯識不足,沒有制定相應的風險削減措施,是本次
事故的主要原因。3、安全管理及技術管理不到位。未制定和落實電氣安全工作的組織措施和技術措施。未按程序文件執行,存在嚴重的電器安全管理問題。
防范措施和教訓:1、在重大施工時,必須編制詳細的安全防范預案,分析施工中可能產生的安全危害,制定相應的風險削減措施,電氣工作應在組織措施和技術措施兩方面加強防范預案的制定。2、制定的預案和防護措施,要明確具體工作執行人和監護人的職責,并組織學習;安全管理人員要對制定的安全預案認真審核,以杜絕遺漏。3、在繼電保護傳動和主要設備的控制回路的調試工作中,要制定詳細的調試方案,并嚴格執行《繼電保護與安全自動裝置現場工作保安規程》和《電業安全工作規程》中的有關規定,加強程序文件的學習。4、各單位領導要重點進行安全監督,及時發現因各種因素而未能落實到位的安全防護措施,把好現場安全監督關。對技術員進行培訓和考核,業務不熟的,責任心不強的進行更換;任何人都要嚴格執行工作票制度。