1、事件經過
（1）2005年6月17日17:35時，＃3燃機因重油壓力高而切換到輕油運行，當時重油值班員正在取油樣，看到油泵出口壓力表顯示11BAR。經燃油值班員檢查重油前置系統無問題后，17：56時全開重油回油手動閥，壓力稍有下降，但仍然很高。此后，經現場檢查確認燃機處無異常，判斷還是重油前置站壓力調節可能有問題。18:31時，值長考慮機組長時間燒輕油影響經濟，遂將＃3燃機解列。
（2）停機后，檢修人員起重油泵進行重油回油閥開關試驗，確認該閥正常；隨后檢查重油壓力出口調解閥，也沒有發現問題；然后對管線進行檢查，發現重油泵出口壓力取樣管閥門已被關閉，將該閥打開壓力恢復正常。
（3）由于該閥出口為三通接口，一路是燃油取樣管，另一路是重油調解閥的取樣管，在運行值班員取樣時誤將該閥關閉，當再取樣時，如不知油泵出口壓力取樣管閥門關閉的情況下打開油樣取樣出口閥門時，則會導致油壓迅速泄掉，使重油調解閥油側入口壓力為零，泵前回油完全關閉，導致整條管線重油壓力突然增高，致使重油快切輕油。后經反復試驗也證明了這一結果。
2、原因分析及暴露問題
（1）運行人員對重油設備和系統原理不十分清楚，沒有認識到重油泵出口壓力取樣管閥門關閉的后果。所以在取樣的過程中誤關此門，同時在取樣的過程中也沒對此門進行檢查就開油樣取樣門而造成重油出口壓力增高。
（2）重油系統的閥門標識不全，給運行人員正確操作到來困難。
（3）運行沒有相關操作的操作卡，很容易發生誤操作。
3、防范措施
（1）運行人員加強學習，掌握各系統和設備的原理，有效杜絕誤操作。
（2）改變取油樣的取樣點，在沒有改變前把平時不操作的門柄取下。
（3）完善設備標識，保證各設備、系統清楚、明晰。
（4）制作運行各系統標準操作卡，以減少誤操作的可能。
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