1、事件經(jīng)過
（1）7月12日15:20時(shí)，＃10機(jī)帶基本負(fù)荷燒重油運(yùn)行正常。檢修要求檢查“＃10機(jī)循環(huán)水換熱器燃機(jī)側(cè)內(nèi)冷卻水進(jìn)口閥(運(yùn)行報(bào)缺”關(guān)不到位”)，由于該組換熱器為運(yùn)行狀態(tài)，運(yùn)行當(dāng)值人員應(yīng)檢修要求將冷卻水換熱器從工作組切至備用組。
（2）15:25時(shí)，切換完畢，查看內(nèi)循環(huán)水泵出口壓力4.0bar，滑油溫度（LTTH）由63℃上升至65℃，后又降至60℃穩(wěn)定。
（3）15:48時(shí)，檢修檢查結(jié)束，確認(rèn)該組內(nèi)冷卻水進(jìn)口閥門確實(shí)關(guān)不到位，運(yùn)行人員隨即將冷卻水換熱器切換到了原運(yùn)行組，此次切換只有運(yùn)行人員一人操作，檢修人員已經(jīng)離開現(xiàn)場。
（4）15:55時(shí)，運(yùn)行已經(jīng)將冷卻水換熱器切換至原工作組，內(nèi)循環(huán)水泵出口壓力4.0bar，滑油溫度約60℃。
（5）16:04時(shí)，丁值值班員在接班檢查中發(fā)現(xiàn)＃10機(jī)滑油溫度升至74℃，立即降負(fù)荷；交班值班員趕往就地檢查換熱器內(nèi)外循環(huán)水進(jìn)出口閥門位置正確，并對(duì)運(yùn)行組換熱器進(jìn)行排氣，未發(fā)現(xiàn)有氣排出。此時(shí)滑油溫度仍在上升，立即將備用組換熱器投入并列運(yùn)行。
（6）16:07時(shí)，＃10機(jī)因滑油溫度高跳機(jī)。
（7）16:08時(shí)，滑油溫度回落，將冷卻水換熱器退出并聯(lián)運(yùn)行，用原工作組運(yùn)行。
（8）16:14時(shí)，對(duì)機(jī)組進(jìn)行檢查無異常，重新沖油檢查正常。16:40時(shí)啟機(jī)點(diǎn)火正常，過臨界振動(dòng)、滑油溫度正常，燃機(jī)于16:55時(shí)并網(wǎng)。
（9）整個(gè)故障歷時(shí)48分鐘，影響發(fā)電11萬千瓦時(shí)。
2、原因分析
（1）滑油溫度上升原因分析：
①管路帶氣。從事件經(jīng)過來看，運(yùn)行人員在換熱器切換操作時(shí)已進(jìn)行了系統(tǒng)排氣，發(fā)現(xiàn)滑油溫度上升后，也進(jìn)行了排氣操作，均沒有氣排出（該換熱器僅經(jīng)短暫退出檢查，在此前為長期運(yùn)行），故可排除此因素；
②換熱器進(jìn)出口閥門閥芯與閥門把手位置不對(duì)應(yīng)（把手在開位而閥門實(shí)際在關(guān)位或半關(guān)位）。從事件經(jīng)過里，切換操作完成后內(nèi)循環(huán)泵出口壓力仍然有4.0bar，故可排除此因素；
③冷卻器切換操作。從歷史曲線（滑油溫度波形）圖上明顯的看出換熱器進(jìn)行切換操作時(shí)對(duì)滑油溫度的影響:第一次從工作組切換至備用組時(shí)滑油溫度僅有小幅上升，并很快回落穩(wěn)定；但在運(yùn)行值班員單獨(dú)進(jìn)行第二次切換操作后，滑油溫度開始快速上升直至跳機(jī)，雖然從值班員記錄及其事故報(bào)告來看切換過程沒有誤操作，但不能排除運(yùn)行人員實(shí)際操作上的失誤導(dǎo)致滑油溫度高跳機(jī)的可能性。
（2）在進(jìn)行換熱器切換操作后，值班人員沒有跟蹤監(jiān)視相關(guān)參數(shù)的異常，延誤處理時(shí)機(jī)也是導(dǎo)致機(jī)組跳閘的原因。
3、防范措施
（1）對(duì)于平常很少操作的重大操作項(xiàng)目，必須在單元長監(jiān)護(hù)下完成。
（2）運(yùn)行部完善各類運(yùn)行操作卡，嚴(yán)格執(zhí)行操作卡制度。
（3）運(yùn)行部繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)新員工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其要作好老師傅對(duì)新員工的傳幫帶。
（4）盡量避開在交接班時(shí)間段內(nèi)對(duì)運(yùn)行機(jī)組的輔助設(shè)備進(jìn)行切換操作，以利于切換操作后相關(guān)運(yùn)行狀況的跟蹤監(jiān)視延續(xù)性。
（5）本次事故發(fā)生后，當(dāng)班運(yùn)行人員未能按要求在第一時(shí)間寫出事故經(jīng)過報(bào)告，而是在事件發(fā)生后的第三天交出報(bào)告且先后提交了3個(gè)版本，并且其中第2個(gè)版本與其它2個(gè)版本及運(yùn)行記錄在操作順序上的存在著明顯差異，使運(yùn)行事故報(bào)告的可信度下降。因此再次重申:在事故發(fā)生后運(yùn)行當(dāng)班人員必須將事件經(jīng)過在第一時(shí)間詳實(shí)記錄在交接班日志上，同時(shí)向生管部提交故障報(bào)告。對(duì)于運(yùn)行人員上交的事故報(bào)告除根據(jù)事故調(diào)查要求對(duì)細(xì)節(jié)進(jìn)行補(bǔ)充外，不得再次進(jìn)行修改，否則將不予采信。
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