??????? 一、事故概況
??????? 2009年3月3日零點(diǎn)班接班，由窯操學(xué)徒張操作，發(fā)現(xiàn)窯況不好，窯主機(jī)電流從420A跌到380A，于是將窯頭煤從2.6T頂?shù)?.8T,00:40左右從看火電視看到噴煤管噴力不強(qiáng)，檢查窯頭喂煤羅茨風(fēng)機(jī)壓力，發(fā)現(xiàn)風(fēng)壓從2萬下降到1.9萬,過了一點(diǎn)時(shí)間,窯頭噴煤管頭部有滴煤現(xiàn)象,0：50左右中控窯操黃講可能是25D風(fēng)機(jī)拉大了，學(xué)徒張就把25D風(fēng)機(jī)閥門從46%關(guān)到36%，一段篦下壓力由4200Pa控制到4600Pa，1：00后正常操作，5：00張立金交由黃水仙操作。
??????? 現(xiàn)場(chǎng)巡檢工3月3日零點(diǎn)班接班后，對(duì)燒成系統(tǒng)全面巡檢，0：20巡檢完；2：00只有程亮全面巡檢，但并沒有仔細(xì)檢查窯頭一次風(fēng)機(jī)，以后就沒人巡檢窯頭設(shè)備。
??????? 3月3日白班中控操作員左接班，在中控發(fā)現(xiàn)一次風(fēng)機(jī)出故障，通知工段長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)一次風(fēng)機(jī)聯(lián)軸器彈性柱銷全部打斷，窯頭噴煤管變形，遂于8：30止料停窯。
??????? 一次風(fēng)機(jī)風(fēng)壓參數(shù)如下：
??????? 00：00～00：37?????? 12687
??????? 00：38?????????????? 11880
??????? 00：39?????????????? 6508
??????? 00：40?????????????? 4121
??????? 00：41?????????????? 2810??
??????? （從一次風(fēng)壓壓力變化情況看，風(fēng)機(jī)故障發(fā)生在0：37至0：39之間）
??????? 事故前設(shè)備狀況：
??????? 窯正常運(yùn)行。
??????? 二、原因分析
??????? 1、窯頭一次風(fēng)機(jī)聯(lián)軸器柱銷斷，一次風(fēng)機(jī)失效是造成事故的直接原因。
??????? 2、中控操作員沒有發(fā)現(xiàn)故障，現(xiàn)場(chǎng)巡檢工也沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)故障是造成事故的主要原因。
??????? 三、事故責(zé)任及處理
??????? 1、窯操黃作為中控窯主操作，窯況不穩(wěn)時(shí)，不仔細(xì)分析問題，簡(jiǎn)單下結(jié)論，做出錯(cuò)誤判斷，負(fù)主要責(zé)任。
??????? 2、窯操張作為窯操作學(xué)徒，窯況不穩(wěn)，不能正確判斷問題時(shí)仍堅(jiān)持操作，負(fù)次要責(zé)任。
??????? 3窯巡檢工不認(rèn)真巡檢，也沒有按規(guī)定巡檢應(yīng)巡檢的設(shè)備，負(fù)次要責(zé)任。4、程亮作為窯巡檢學(xué)徒工，巡檢不仔細(xì)，沒有按規(guī)定巡檢應(yīng)巡檢的設(shè)備。負(fù)次要責(zé)任。建議扣收入400元。
??????? 5、值班長(zhǎng)沒有加強(qiáng)班組管理，負(fù)連帶責(zé)任。
??????? 6、車間主任對(duì)這起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??????? 7、分管工藝的車間副主任對(duì)這起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??????? ?四、采取措施
??????? 1、車間要加強(qiáng)對(duì)班組的管理，提高員工的崗位責(zé)任心。對(duì)巡檢工的巡檢工作，要經(jīng)常檢查、監(jiān)督。
??????? 2、工段、班組要加強(qiáng)對(duì)員工的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)解決生產(chǎn)中的問題。
??????? 3、加強(qiáng)崗位工的操作技能的培訓(xùn)，定期開展崗位輪訓(xùn)，及時(shí)改進(jìn)工作中的缺陷。
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