某油脂化工廠委托一鍋爐廠設計制造兩臺水解釜。釜頂裝有安全閥和壓力表，設備類別為I類壓力容器，使用后僅進行過一次使用登記前的外部檢查。某日，其中一水解釜發生泄漏事故，但車間工作人員在既沒有報告工廠有關部門，又沒有分析泄漏原因的情況下，只是簡單對泄漏部分進行了補焊。補焊后第四天，此水解釜即發生爆炸，造成8人死亡，17人受傷，直接經濟損失360000余元。此時兩臺水解釜實際累計運行時間還不到兩年。

　　直接原因

　　這起爆炸事故的直接原因是由于水解釜內介質在加壓和較高溫度下，對釜壁的腐蝕以及介質對釜內壁的沖刷和磨損造成釜體壁厚迅速減薄，使水解釜不能承受工作壓力，從而發生物理性爆炸。

　　間接原因

　　1、設計依據數據不準確。鍋爐廠在設計時對介質造成水解釜的內壁腐蝕和磨損考慮不夠，只是根據化工廠提供的介質無腐蝕性的介紹選取了有關的設計參數。

　　2、檢驗時沒有測量實際壁厚。檢驗人員對該兩臺設備進行外部檢查時，沒有測量設備的壁厚，取得相應的數據，只是根據介質對設備內壁基本無腐蝕的介紹，認為壁厚沒有減薄，在報告上填寫了設備原始資料中記載的壁厚數據。??????? 3、對已產生的事故苗頭沒有給予足夠重視。水解釜在爆炸前四天曾發生泄漏，但生產車間沒有重視，在泄漏原因未查明之前，即自主決定進行補焊后繼續使用。

　　防范措施

　　1、壓力容器設計單位選取的設計參數要正確、可靠，設計人員對 所承擔的設計產品的使用性能應了解，以保證設計結果符合實際使用 狀況。

　　2、檢驗人員應按國家的有關規定認真履行檢驗職責，保證檢驗質量，檢驗報告的填寫應完整、正確。

　　3、使用單位應對有關操作人員做好培訓教育，使其能正確操作。 當設備發生故障時，要認真分析原因，在原因查找正確的前提下，采取有效的防范措施，及時消除事故隱患。