凌云縣水利電業有限公司4.18惡性誤操作事故
2009年4月18日16時51分,凌云縣水利電業有限公司35kV加尤變電站發生一起帶接地刀閘合閘送電的惡性誤操作事故,未造成人員傷亡和設備、電量損失。
1、事故發生經過:???
2009年4月18日9時30分,凌云縣水利電業有限公司所屬小洞電站檢修升壓站1#主變、小洞電站至加尤變電站線路開關(624DL) 和線路避雷器(324BL),已填寫合格的設備停電檢修申請票和發電廠第一種工作票,小洞電站運行值班員按照工作票所要求做好了各項安全措施;加尤變電站按調度指令斷開加尤變電站至小洞電站35 kV加(尤)小(洞)362線路油開關362DL及其兩側刀閘3623G、3621G,合上線路側接地刀閘36271G。加(尤)至小(洞)35 kV線路(362)處于檢修狀態。
4月18日15時53分,小洞電站檢修工作終結,檢修人員巳全部撤離工作現場,并報告了調度。 16時25分, 凌云公司值班調度員班華麗電話指令小洞電站楊秀國:拆除在1#主變6.3kV側開關母線刀閘6241G懸掛的“線782#”接地線;16時37分,班華麗電話指令楊秀國:斷開1#主變6.3kV側62471G接地刀閘。小洞電站升壓站內35kV 362加(尤)小(洞)線路的32471G接地刀閘還沒斷開。
16時39分,值班調度員班華麗電話指令加尤變電站變電站站長沈大軍(兼值班員):將35kV362加小線由檢修轉為冷備用。沈大軍在接調度電話后將正確的調度指令在值班記事薄上錯誤記錄為:“將加尤變35 kV362加小線由檢修轉為運行”,并立即打電話通知本班人員岑永貴到變電站操作(加尤變電站單人值班,有操作任務時可通知本站非當班值班員擔任監護或操作人)。岑永貴到達變電站后,沈大軍將事先填寫好的倒閘操作票交給岑永貴。岑永貴將操作票對照沈大軍在值班記事薄記錄的調度指令“由檢修轉為運行”,確認操作票與調度指令一致后,在模擬主接線圖板上進行了倒閘操作預演,然后由岑永貴操作,沈大軍監護,執行了錯誤的操作任務:即16時51分,當加尤變電站操作人岑永貴合上35 kV加(尤)至小(洞)線362開關時,該開關立即“電流速斷”自動跳閘, 原因是該線路小洞電站側接地刀閘(32471G)尚未斷開。沈大軍立即停止操作,并于16時53分打電話向值班調度員班華麗報告。
2、事故原因分析:
凌云縣水利電業有限公司加尤變電站值班員沈大軍接到調度指令時,沒有邊聽邊記錄,只是習慣性地將調度指令內容進行復誦;而沒有邊聽邊記錄并將邊聽邊記錄調度指令內容進行復誦,只是接聽復誦調度指令內容完成后,再作記錄,致使把“由檢修轉為冷備用” 錯誤地記錄為“由檢修轉為運行”,并按錯誤記錄和事先填寫好的倒閘操作票進行操作,是發生惡性誤操作事故的直接原因,也是一起由習慣性違章引發的典型惡性誤操作事故。
3、暴露的問題:
(1)、凌云縣水利電業有限公司加尤變電站值班員沈大軍工作責任性不強,麻痹大意,對雙電源線路倒閘操作危險點分析認識不足,工作隨意散漫等是惡性誤操作事故發生的間接原因。
(2)、凌云縣水利電業有限公司變電工區對變電站值班人員安全生產責任意識、工作紀律和日常安全管理不到位,導致變電站值班人員習慣性違章作業現象未能即使有效消除是惡性誤操作事故發生的間接原因。
(3)、凌云縣水利電業有限公司連續3年發生惡性誤操作事故,說明對反習慣性違章、反事故工作針對性不強,流于形式。