一,事故概況

　　2月14日晚上22點(diǎn)30分,鐵路車間按作業(yè)計(jì)劃第2號共14勾,計(jì)劃第9勾4+9,熟料線-9.包裝車間熟料放料工操縱2JDM-20B調(diào)度絞車進(jìn)行對位裝車作業(yè).15日5時(shí)20分裝車完畢后,另一崗位工于5時(shí)57分對車組進(jìn)行防溜.但他只將鐵鞋放在線路上,就通知放料工操縱設(shè)備脫鉤,由于車鉤無法解開,6:40分左右崗位工指揮放料工操縱調(diào)度絞車進(jìn)行壓鉤,后提升車鉤,造成壓鉤時(shí)將已防溜鐵鞋打落軌面,造成車輛溜逸.待人員趕到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)車已經(jīng)溜往牽出線,沖出斷頭,最西頭一車輛(4627779)傾翻并侵入皖贛鐵路線限界,第二輛車(1450205)一組臺車掉道.事故發(fā)生后我廠立即報(bào)告萬年車站,并派人在事故發(fā)生地兩端300米外做好防護(hù).我廠廠領(lǐng)導(dǎo)班子立即趕至現(xiàn)場,組織相關(guān)部門的近百名人員清理車皮物料,搬運(yùn)救援物資,調(diào)運(yùn)數(shù)十套氧氣乙炔等救援器具,在救援列車到來前做好了前期準(zhǔn)備工作,為救援節(jié)約了時(shí)間.同時(shí)組織自己的力量,起復(fù)了第二輛車(1450205).期間,我廠立即成立事故調(diào)查組,查清事故原因,分清事故責(zé)任,提出防范措施,并組織包裝車間,鐵路車間全體員工召開安全生產(chǎn)緊急會議,吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作.

　　二,原因分析

　　1,防溜措施不到位,鐵鞋放置不規(guī)范,未采取手制動措施,是造成這起事故的直接原因.

　　2,作業(yè)指導(dǎo)書不完善,作業(yè)員工培訓(xùn)不規(guī)范.3,車間對安全生產(chǎn)重視程度不夠.

　　三,事故責(zé)任及處理

　　1,崗位工防溜措施不到位,鐵鞋放置不規(guī)范,未采取手制動措施,是造成這起事故的直接原因,負(fù)主要責(zé)任.2,包裝車間領(lǐng)導(dǎo)對職工崗位操作技能培訓(xùn)不規(guī)范,對安全生產(chǎn)重視不夠,負(fù)管理責(zé)任.

　　3,分管生產(chǎn)副廠長對這起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任.四,采取措施1,修訂熟料裝車作業(yè)程序,完善裝車時(shí)車輛防溜措施(增加鐵鞋數(shù)量,按要求擰手閘).

　　2,廠部對熟料裝車作業(yè)人員進(jìn)行安全作業(yè)培訓(xùn),強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識

　　3,廠部組織人員對全廠各鐵路裝卸作業(yè),調(diào)車作業(yè),線路維護(hù)等各環(huán)節(jié)進(jìn)行一次徹底安全隱患排查和整改.

　　4,重新對所有鐵路作業(yè)人員進(jìn)行一次安全作業(yè)培訓(xùn).

　　5,為確保裝車安全,今后每次裝車不得超過5輛.

　　6,進(jìn)一步完善管理制度,加強(qiáng)對鐵路作業(yè)的監(jiān)督管理,確保作業(yè)人員作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化,杜絕類似事故的發(fā)生.