一、事件經過

　　2005年11月3日14：30左右，在鍋爐本體班人員手持GL-RJ-2005-11-0003工作票進行#1爐干排渣一級破碎機篦子改造工作時，當班的運行三值鍋爐零米值班員蘇德來到現場對工作負責人敖志軍說“#1爐鋼帶機積灰渣嚴重，需要馬上啟動干排渣系統，請你們停止工作，交回工作票”。敖志軍將隨身所持工作票遞給爐零米值班員蘇德。蘇德拿票后立即趕到值班室聯系主值進行干排渣系統送電，準備啟動。此時，鋼帶機頭部檢修打開的人孔沒有關上，本體班檢修人員的工作沒有停止。

　　二、事件暴露問題

　　1、本體班檢修人員在交回工作票的情況下繼續進行檢修工作，既嚴重違反了《安規.熱力機械工作票制度的補充規定》5.8.1 條“工作中間需要啟動檢修設備時，工作負責人在試運前應將全體工作人員撤至安全地點，然后將所持工作票交工作許可人”的規定，同時也違反了某電廠《生產現場安全工作規定》第8條“生產現場進行檢修、維護、操作，必須持有工作票、操作票或安全技術交底單，不得無票作業”的規定，暴露出部分檢修人員安全意識淡薄，規程制度掌握不扎實，執行制度不嚴肅、隨意性大。

　　2、檢修人員在心存系統送電啟動還需一段時間的僥幸心理的情況下繼續割切第四塊槽鋼，暴露出部分檢修人員自我防范意識差，冒險僥幸心理嚴重。

　　3、運行人員拿到工作票后，沒有確認鋼帶機頭部檢修打開的人孔是否關上，檢修人員工作是否真正停止，是否全部撤離現場，而是匆忙拿著工作票聯系主值對干排渣系統送電。嚴重違反了《安規.熱力機械工作票制度的補充規定》5.8.2 條“工作許可人認為可以進行設備試運時，應將試運設備檢修工作票有關安全措施撤除，檢查工作人員確已撤出檢修現場后，聯系恢復送電”的規定。暴露出部分運行人員安全意識淡薄，規程制度掌握不扎實，執行制度不嚴肅。

　　三、防范措施

　　1、各單位要認真吸取8.13人身死亡和1.10人身傷害的血的教訓，扎實開展一次“反違章”安全活動，提高全員的安全生產意識，徹底消除人員的不安全行為，避免類似事件的重復發生。

　　2、按照公司戴總在安全工作例會上的講話要求，全廠人員立即做出“反違章”的三級安全承諾，確保年度安全生產目標的順利實現。

　　3、今后遇有檢修設備需緊急送電恢復運行的情況，運行人員與檢修人員應及時聯系協商，相關領導必須到場監督指導，必須詳細交待安全注意事項，在確保人身和設備同時安全的情況下停止檢修恢復運行，杜絕無票作業，杜絕忙中出錯。

　　4、各級管理人員尤其是安監人員，要加大生產過程的作業行為和“兩票三制”執行情況的監督檢查力度，發現違章行為嚴肅處理，確保生產作業安全。

　　5、各部門在開展專業技術冬訓的同時，要確實抓好安全規程制度的培訓工作，使職工真正掌握安全規程的內涵，確保正確指導生產實踐。