青島市安全生產監察支隊根據市長信箱的群眾舉報，并經過初步調查，于2015年3月11日向市北區移交了2014年9月5日16點左右青島撫順路蔬菜副食品批發市場股份有限公司發生的應急救援淹溺事故。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）相關規定，2015年3月24日，市北區人民政府依法組成由區安監局、區總工會、區監察局、公安市北分局組成的事故調查組，并邀請市北區人民檢察院等單位參加了事故調查工作。調查組通過現場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析，對事故性質的認定取得了一致意見：
一、事故相關單位及現場情況
（一）事故單位概況
1、青島撫順路蔬菜副食品批發市場股份有限公司（以下簡稱“市場”），住所：青島市市北區撫順路1號甲，法定代表人：張勇，注冊資本，貳仟貳佰貳拾貳萬元整，成立時間：1997年8月18日，經營范圍：批發預包裝食品、散裝食品，經營菜種、糧油、百貨、日用雜品等。
2、董中沛，于2014年8月31日與市場簽訂《地下室交易廳保潔合同》、《市場衛生保潔安全協議書》，負責組織保潔人員對市場的地下室交易廳進行保潔，傷者朱士華屬于董中沛雇傭人員。董中沛未制定相應的安全制度對其雇傭人員進行安全約束，在從事保潔工作過程中，遵守市場相關安全規定。
（二）事故現場及企業相關安全管理情況
1、事故現場位于市場負一層污水池，該污水池處于市場負一層一間約20平米的獨立的污水房內，為防止非作業人員進入，污水房日常處于鎖閉狀態，由負責污水池清理的人員開啟。污水池處于污水房門口的右側角落，長約2.5米，寬約2.2米，深約2.2米，平時污水池由鐵篦子覆蓋。
2、污水池均分為左右兩小水池，兩小水池底部的連接口設置一過濾水篦，左側小水池內設置抽水系統。右小水池聯通市場污水渠，市場營業時產生的污水經污水渠流入右側小污水池，經水篦過濾后，通過底部連接口直接流入左側小水池。污水池清潔人員每隔一段時間進入污水房，用工具打撈污水池漂浮的垃圾后，使用電動抽水系統排放池內污水。
3、事故發生時，污水池內污水滿溢，周邊未設置明顯的安全警示標志，未設置防護欄桿，周邊地面濕滑，污水房周邊未張貼應急預案的要點和程序。
4、經查，市場未針對污水池這一危險性較大的重點崗位制定現場應急處置方案，未對衛生保潔人員和死者進行安全培訓和應急救援培訓。
二、事故發生經過及救援情況
2014年9月5日16點左右，承包市場衛生清潔的董中沛準備到負一層污水房進行污水池清理工作，按照市場《污水池操作規程》清理污水池須兩人以上進行的規定，董中沛讓其雇傭的正在負一層進行衛生清潔的朱士華一起到污水房進行污水池清理工作。到達污水房后，兩人一起把污水池鐵篦子蓋打開，隨后董中沛系好安全帶，剛要讓朱士華系安全帶時，朱士華突然從污水池沿滑落進左側小水池內，董中沛立即呼救，此時正在進行巡查的市場地下室班長欒澤吉聽見后，跑來與董中沛以及其他聞訊趕來的衛生清潔人員把朱士華從污水池拉出。隨后，董中沛和其他清潔人員把朱士華送往了青島阜外醫院。朱士華被拉出后，欒澤吉不慎也滑落進左側小水池，此時董中沛和其他清潔人員忙于對朱士華進行救援，沒有發現欒澤吉也滑落進水池。約21點，董中沛從青島阜外醫院趕回市場，在繼續進行污水池清理時，發現了水池中欒澤吉，董中沛立即用電話報告了市場負一層副經理葉建民，葉建民報告給了市場負一層經理石云德，石云德報告給市場分管安全生產工作的副總經理王國勝。約21點20分，從家中趕回市場的葉建民報告了110和120救援，約10分鐘后，120醫護人員宣布被拉出的欒澤吉溺水死亡。
三、事故造成的傷亡人數和直接經濟損失
該事故造成1人死亡，直接經濟損失65萬元，主要用于工亡補償。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
1、欒澤吉等救援人員在未采取佩戴安全帶等防護措施的情況下，在地面濕滑且周邊無安全防護欄桿的污水池邊進行救援，造成不慎滑落水池。
2、欒澤吉滑落水池后無人發現，且在救援過程中無人清點現場。
（二）間接原因
1、安全管理不到位。一是未在《污水池操作規程》中明確應當先系安全帶后開蓋的規定；二是對從業人員進行了消防安全培訓，未按規定對從業人員進行其他作業和應急救援培訓。
2、施救不當。由于市場未制定污水池現場應急處置方案導致：一是施救過程中，由于施救人員自我保護意識和手段不足；二是救援完畢后沒有清查現場并及時發現落水者。
（三）事故性質
經過調查，認定該起事故是安全管理不到位、施救不當導致的一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
1、市場隱患安全管理不到位、施救不當，對事故發生負有責任。
建議青島市市北區安全生產監督管理局依據相關安全生產法律法規依法查處。
2、事故發生后，市場向區政法委、公安、人社部門進行了報告，而出現了未向安全生產監督管理部門進行報告的漏報行為。
建議青島市市北區安全生產監督管理局依據相關安全生產法律法規依法查處。
六、事故防范和整改建議
青島撫順路蔬菜副食品批發市場股份有限公司應急救援淹溺事故暴露出生產經營單位在安全管理和應急處置方面還存在漏洞和薄弱環節，建議從以下幾個方面進行強化：
1、對企業進行全面的安全評估，分析、確定安全風險點后，有針對性的設置并堅決落實安全崗位職責，確保每一處安全隱患都能夠被及時發現并予以改正，做到安全管理全面、科學、有效。
2、切實健全完善涵蓋作業全過程的規章制度和操作規程。要從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強規章、制度、規程的建設，實現全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進、完善，使之更加全面、嚴謹、嚴格。
3、切實加強安全生產應急管理。要進一步修訂并建立健全各類事故應急預案，進一步明確事故的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等，完善并嚴格執行非正常情況下的應急措施、工作流程，切實把減少人員傷亡放在首要位置。