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松山湖(生態園)“3·20”一般淹溺事故調查報告

2017年3月20日上午11時許,7名工人在東莞松山湖高新區編號B05044燈柱旁進行管線施工,其中施工隊長周志君在電纜溝內進行放線作業時發生淹溺,經搶救無效后當場死亡。2017年3月21日,東莞市人民政府成立了由松山湖管委會、松山湖安監分局、松山湖管委會辦公室、松山湖監察審計局、松山湖公安分局、松山湖群團工作局、中國電信股份有限公司東莞分公司等有關單位負責同志參加的松山湖(生態園)“3·20”一般淹溺事故調查組,并邀請東莞市第一市區人民檢察院韓梓東同志(反瀆職侵權局局長)、姚敏儀(反瀆職侵權局科員)參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。
一、基本情況
東莞市尚孺通信科技有限公司,法定代表人駱國棟,2015年1月成立,地址東莞市南城區水濂山社區瓜田嶺新村4號,經營范圍:銷售通信器材及配件;通信技術研發、轉讓、咨詢服務;通信工程施工及維護。(依法經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。松山湖管委會機房至萬科機房光纜新建工程,項目總投資90971.75元(材料費40069.17元、施工費35232.03元、其它費15670.55元)。該項目于2017年3月出版設計圖紙,事發前設計圖紙尚未會審,未批準開工。
二、事故發生經過、事故救援和善后處置工作情況
2017年3月20日11時左右,項目施工單位尚孺公司施工隊隊長周志君(男,漢族,35歲,籍貫湖南省安化縣梅城鎮深莊村第一村民組)帶領李選舉(男,漢族,37歲,戶籍湖南省安化縣梅城鎮聯安村第六村民組)、傅小輝(男,35歲,戶籍湖南省安化縣梅城鎮十里村河山二組17號)、龍岳平(男,59歲,戶籍湖南省安化縣梅城鎮深莊村第一村民組10號)、鄧豐收、冷迪軍、莫耀彩等6人開始在東莞市松山湖高新區編號B05044燈柱旁進行管線施工。施工現場安排2人在電纜溝的北端口放線,3人在電纜溝的南端口準備接應,周志君和傅小輝2人從北端井蓋口下到電纜溝,計劃把光纖從北端拉到南端,行進過程中發現電纜溝內有水,越往前面走水位越深,放不過去,于是周志君就讓傅小輝在原地等一下,他自己返回從北端井口出來,來到南端井口重新下到電纜溝內,將安全繩綁在身上,開始朝北端井口方向潛水下去。李選舉和莫耀彩兩人在南端的電纜溝內等了幾分鐘后看到沒什么動靜,于是李選舉從南端電纜溝內爬上來走到北端井口問傅小輝與周志君接上頭沒有,傅小輝說沒看到,李選舉意識到可能出問題了,立即叫上北端在地面放線的兩人一起跑到南端拉繩子,把周志君拉出來,拉出來時周志君已沒有呼吸,李選舉立即撥打了120電話。打完電話之后幾名施工隊員進行簡單的搶救,準備用施工車輛送周志君去醫院,車輛剛啟動,120救護車趕到現場,隨后把周志君從施工車輛上抬下來平放在地上,醫生立即進行搶救,大約搶救了一個小時,醫生宣布搶救無效。
2017年3月24日上午,東莞市尚孺通信科技有限公司(以下簡稱尚孺公司)與周志君家屬達成共識。在律師見證下,簽定經濟補償協議,手續完成后由死者家屬完成火化程序,尚孺公司隨后付清了相關補償款。3月24日下午,尚孺公司安排2輛車送家屬返回湖南老家。
三、事故造成人員傷亡情況和直接經濟損失
事故造成1人死亡。死者周志君,男,漢族,35歲,戶籍湖南省安化縣梅城鎮深莊村第一村民組,尚孺公司現場施工隊長兼現場技術員;事故造成直接經濟損失136萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)調查情況
1、現場調查。接到事故報告后,松山湖安監分局執法人員
迅速到達事故發生地進行實地調查,發現北端口有未放完的線纜架,南端口有一臺拉線機;公安人員已控制現場,刑事警察正在進行刑事勘察,測得管道水深1.55米,并現場對管道內部氣體和水質進行取樣。
2、詢問情況。事故發生后,調查組人員對跟周志君同時下水的傅小輝,南端口接應人員龍躍平、李選舉,尚孺公司總經理趙輝、項目經理譚小剛等人分別做了詢問筆錄。在李選舉的筆錄中得知周志君以前施工曾經潛水通過此段。
3、其它取證情況。一、東莞市大嶺山人民醫院出具的《居民死亡醫學證明(推斷)書》顯示,死者死亡原因為溺水;二、調查人員在事故調查中查閱了尚孺公司和周志君簽訂的勞動合同書中顯示,周志君是該公司現場技術員。
(二)事故原因
1、周志君負有責任。周志君在現場未進行排水和佩戴符合規定的保護用品,冒險勘察作業、私自施工是造成此次事故的直接原因。
2、尚孺公司對事故發生負有責任。尚孺公司安全管理制度不落實以及不能及時有效制止和糾正冒險作業和違反操作規程的行為。在明知周志君施工隊未到倉庫領材料的情況下,沒有有效及時制止施工隊擅自施工,造成事故發生。
(三)事故性質
經調查認定,松山湖“3·20”一般淹溺事故是一起一般安全生產責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
(一)責任認定
經查勘事故現場、查閱相關資料、詢問事故有關人員,事發當日,尚孺公司未安排施工隊現場施工,只是安排領取材料,周志君擅自改變工作計劃和私自施工,自己作為現場安全管理人員,未落實相關安全生產規定,貿然下水作業;且事發段項目設計圖紙還沒有通過會審,沒有簽發開工報告。結合上述情況及相關事實,對本次事故責任認定如下:
1、周志君違反操作規程,現場未進行排水和佩戴符合規定的勞動保護用品,冒險勘察作業,是造成此次事故的直接原因。
2、尚孺公司安全管理制度不夠落實,不能及時發現制止和糾正冒險作業和違反操作規程的行為。
3、尚孺公司總經理趙輝安全生產履職情況:與項目經理簽訂了安全生產責任書;定期召開安全生產例會;編制了公司安全生產管理辦法、安全生產操作規范及安全事故專項應急預案。
(二)處理建議
為吸取事故教訓,教育和懲戒有關單位和責任人,根據事故調查情況,對此次事故責任人作如下處理:
1、死者周志君作為施工隊隊長和現場安全第一責任人負主要責任,鑒于其死亡,免于處罰。
2、尚孺公司對事故發生負有責任,建議安監部門根據《安全生產法》相關條款作出相應處罰。
3、尚孺公司主要負責人總經理趙輝,能履行主要負責人對本單位安全生產的工作職責,積極配合事故調查和妥善處置家屬善后工作,建議免于處罰。
六、事故防范和整改措施
為防范類似事故再次發生,督促有關單位落實如下整改措施:
1、施工單位尚孺公司應深刻吸取本次事故教訓,認真查找安全生產管理方面存在的不足,不斷完善單位的安全生產規章制度,加強監督從業人員按照安全生產規章制度或操作規程上崗作業,確保安全措施的落實后方可按規定進行作業;完善各類應急救援預案的編寫和演練工作,真正做到能及時有效的制止和糾正冒險作業和違反操作規程的行為。
2、加強通信工程光纜施工相關企業和人員的安全教育培訓,建立并嚴格執行相關安全管理制度和安全操作規范,落實企業的安全生產主體責任。
3、園區相關部門對地下管道施工項目進行一次安全生產大排查,嚴格落實相關安全管理制度和安全操作規程,及時發現隱患,并整改落實,杜絕此類事故再次發生。