2004年6月22日,河南省開(kāi)封市興化精細(xì)化工廠129名職工興致勃勃地來(lái)到濟(jì)源市旅游，由事先聯(lián)系的明珠島旅行社接待進(jìn)行游覽活動(dòng)。他們的主要瀏覽景地是小浪底水庫(kù)，這個(gè)水庫(kù)自建成以來(lái)，便成了人們慕名前來(lái)的旅游景地。

按照日程安排，興化精細(xì)化工廠全體人員于當(dāng)日16時(shí)左右到達(dá)小浪底水庫(kù)北岸的濟(jì)源桐樹(shù)嶺碼頭。其中65名開(kāi)封市興化精細(xì)化工廠職工和3名導(dǎo)游登上當(dāng)時(shí)已在附近岸坡且船首抵岸的“明珠島二號(hào)”客船（額定載客58人），在只有1名駕駛員（要求最低配備船員3人）的情況下向預(yù)定游覽航線開(kāi)航。留下的64名開(kāi)封市興化精細(xì)化工廠職工和2名導(dǎo)游于16時(shí)45分乘另一艘客船“明珠島一號(hào)”，除了化工廠的職工外，該船上還有另外1名散客和1名導(dǎo)游乘坐。此時(shí)天氣晴好，有微風(fēng)。

游客們盡興游覽了一番后，17:30開(kāi)始返航。18時(shí)左右，返航途中的“明珠島二號(hào)”與后出發(fā)的“明珠島一號(hào)”相遇，左舷會(huì)船駛過(guò)。19:30，“明珠島二號(hào)”駕駛員李小會(huì)接到管理人員劉東武電話，要他減速等待后面的“明珠島一號(hào)”。李小會(huì)將船速減至最低（約5公里/時(shí)）航行。此時(shí)水面開(kāi)始起風(fēng)，風(fēng)力不大。19時(shí)52分左右，在距離桐樹(shù)嶺碼頭約7公里處，“明珠島一號(hào)”追上“明珠島二號(hào)”，從其右舷超過(guò)，兩船游客互相招手示意。夏日的天氣，說(shuō)變就變，此時(shí)，一對(duì)流云團(tuán)從東南方向涌來(lái)。烏云帶著雨幕齊刷刷地從東南方向逼來(lái)，頃刻風(fēng)雨大作，兩船駕駛員都要求游客進(jìn)入船艙，關(guān)閉窗戶(hù)。

“明珠島二號(hào)”駕駛員李小會(huì)急忙將船舶轉(zhuǎn)向迎風(fēng)方向，向右打舵，同時(shí)將船加到全速。由于打舵過(guò)急， 船舶迅速左傾后瞬間向左傾覆，船上65名游客、3名導(dǎo)游和1名船員全部落水。此后，在短時(shí)間內(nèi)有31人從艙內(nèi)逃出，爬上傾覆后仍在漂浮的船底，呼救待援。前來(lái)救援的“明珠島一號(hào)”在距“明珠島二號(hào)”約1000米處被魚(yú)網(wǎng)纏住螺旋槳，無(wú)法前往救援，船上人員和游客用手機(jī)向有關(guān)部門(mén)求援，但當(dāng)?shù)馗酆讲块T(mén)聯(lián)絡(luò)不通，游客只好向“110”報(bào)警。

20時(shí)14分左右，一條鐵皮漁船趕到事故地點(diǎn)，救走17名落水人員。剩余14人和1名后來(lái)漂起的人員仍站在船底上等待救援。

20時(shí)34分左右，傾覆的船體右側(cè)翻轉(zhuǎn)，15人再次落水。20時(shí)35分左右，“明珠島二號(hào)”沉沒(méi)。

20時(shí)40分左右，多艘救助船舶到達(dá)，救起11名落水人員（其中1人已經(jīng)死亡），另外4人失蹤（后證實(shí)死亡）。

“6.22”小浪底沉船事故引起了黨中央、國(guó)務(wù)院的高度重視和社會(huì)各界、新聞媒體的廣泛關(guān)注。國(guó)務(wù)院安委會(huì)組成了由國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)管局、監(jiān)察部、交通部、水利部、國(guó)家旅游局、全國(guó)總工會(huì)和河南省政府有關(guān)部門(mén)人員參加的聯(lián)合調(diào)查組，進(jìn)行事故調(diào)查。

調(diào)查表明，這是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。根據(jù)小浪底水庫(kù)調(diào)水調(diào)沙工作需要，河南省黃河小浪底風(fēng)景區(qū)管理委員會(huì)辦公室發(fā)出了《關(guān)于小浪底水庫(kù)調(diào)水調(diào)沙期間旅游工作有關(guān)問(wèn)題的通知》，要求6月15日至7月10日之間全面禁止水上旅游活動(dòng)，嚴(yán)禁旅游船只在庫(kù)區(qū)內(nèi)航行。該通知下達(dá)到濟(jì)源市之后，濟(jì)源市政府分管領(lǐng)導(dǎo)批示轉(zhuǎn)發(fā)濟(jì)源市的旅游和交通行政主管部門(mén)組織落實(shí)，濟(jì)源市主要領(lǐng)導(dǎo)還在調(diào)水調(diào)沙期間到小浪底水庫(kù)檢查安全生產(chǎn)工作，但是都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有什么嚴(yán)重問(wèn)題。

負(fù)責(zé)行業(yè)安全管理的濟(jì)源市旅游行業(yè)管理部門(mén)在接到濟(jì)源市政府轉(zhuǎn)發(fā)的“禁航通知”后，只是轉(zhuǎn)發(fā)給了濟(jì)源市小浪底風(fēng)景管理局，卻沒(méi)有傳達(dá)給直接組織旅游接待活動(dòng)的各個(gè)旅行社，也沒(méi)有作出停止水上旅游活動(dòng)的相應(yīng)工作部署，造成在禁航期間濟(jì)源市的旅行社等旅游企業(yè)一直開(kāi)展小浪底水庫(kù)水上旅游活動(dòng)。在這種情況下，小浪底明珠島旅行社有限公司就在禁航期間仍然向客戶(hù)介紹水上旅游項(xiàng)目和活動(dòng)內(nèi)容，違反規(guī)定接待組團(tuán)進(jìn)行水上游覽，而濟(jì)源市小浪底風(fēng)景管理局也同樣沒(méi)有貫徹執(zhí)行“禁航通知”，所以“禁航期間”組織接待水上旅游的活動(dòng)一直在進(jìn)行。

濟(jì)源市交通航運(yùn)安全管理混亂。濟(jì)源市港航管理局下并存，履行行政執(zhí)法職能的“港航管理處”和實(shí)際是企業(yè)職能的“濟(jì)源市交通航運(yùn)中心”，沒(méi)有劃清政府行政執(zhí)法監(jiān)督職能和企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理職能，導(dǎo)致了行政執(zhí)法部門(mén)在利益驅(qū)動(dòng)下不能?chē)?yán)格執(zhí)法。

濟(jì)源市港航管理局在接到“禁航通知”之后，不但沒(méi)有履行對(duì)下屬部門(mén)和單位的監(jiān)督管理職責(zé)，其主要負(fù)責(zé)人還采取了“靈活掌握”的變通手法，致使港航管理處沒(méi)有執(zhí)行“禁航通知”，沒(méi)有履行水上安全監(jiān)督管理職責(zé)，沒(méi)有查禁禁航期間違規(guī)出航的船舶，使“明珠島二號(hào)”能在不辦理港監(jiān)簽證的情況下出航。而作為濟(jì)源市旅游船舶集中掛靠經(jīng)營(yíng)管理單位的交通航運(yùn)中心，則根本沒(méi)有執(zhí)行“禁航通知”，仍然出售水上旅游船票，安排游船出航，使得“禁航”期間一直有多艘游船在水庫(kù)庫(kù)區(qū)做游覽航行。并且該中心忽視游船安全管理，“明珠島二號(hào)”在不辦理港監(jiān)簽證，船員配備不足的情況下，搭載超員乘客違規(guī)出航。

小浪底明珠島旅游開(kāi)發(fā)有限公司所屬“明珠島二號(hào)”旅游船違規(guī)出航，遇到風(fēng)雨時(shí)處置不當(dāng)，駕駛員雙車(chē)加全速同時(shí)大量向右打舵，并且沒(méi)有回舵，操作產(chǎn)生的力矩加上風(fēng)雨吹打船舶右舷形成的合力導(dǎo)致船舶向左傾覆。

水上事故應(yīng)急救援體系不健全。當(dāng)“明珠島二號(hào)”于19時(shí)54分傾覆時(shí)，在其附近的“明珠島一號(hào)”船上人員和游客用手機(jī)向有關(guān)部門(mén)求援，但當(dāng)?shù)馗酆讲块T(mén)的報(bào)警聯(lián)絡(luò)不通，只得向“110”報(bào)警。有組織的救援船舶在事發(fā)后將近一個(gè)小時(shí)才趕到現(xiàn)場(chǎng)。其間于20時(shí)34分傾覆漂浮的船體沉沒(méi)，使第一次爬上船體的落水人員再次落水，其中5人死亡。若非在20時(shí)14分一條自發(fā)趕來(lái)的漁船救走17名負(fù)傷和女性落水人員，此次事故的死亡人數(shù)還可能增多。

?zhēng)靺^(qū)水面航行缺少必要的安全保障條件。小浪底水庫(kù)水上游覽航線沒(méi)有航行氣象情況通報(bào)體系和船用甚高頻通訊系統(tǒng)，庫(kù)區(qū)水面航行船舶無(wú)法得知前方航路情況，不能及時(shí)了解天氣變化情況，無(wú)法預(yù)先采取安全措施。

調(diào)查表明，“明珠島二號(hào)”游船是2004年4月建造的鋼質(zhì)旅游客船，額定載客58人，最低配備船員3人。該船在“明珠島一號(hào)”圖紙基礎(chǔ)上作了根本性的設(shè)計(jì)改動(dòng)，整個(gè)船體寬度、線形和上部結(jié)構(gòu)都發(fā)生了變化，按照有關(guān)規(guī)定，應(yīng)該報(bào)請(qǐng)省級(jí)主管部門(mén)審批。但是，濟(jì)源市港航局的業(yè)務(wù)主管人員沒(méi)有履行規(guī)定程序，而是自行批準(zhǔn)按照未經(jīng)審批的設(shè)計(jì)圖紙，違規(guī)開(kāi)工灘涂造船。

由于以上種種違規(guī)行為，最終導(dǎo)致了這次慘痛事故的發(fā)生。