濟南槐蔭區陽光100小區浙江南方智慧水務有限公司“8·4”較大中毒溺水事故調查報告
2017年8月4日上午12時許，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處售后維修人員，在濟南槐蔭區陽光100國際新城五期污水提升池進行水泵維修作業時,發生一起3人中毒溺水死亡事故，直接經濟損失約500余萬元。
事故發生后，省、市領導做出重要批示，要求舉一反三，深刻汲取事故教訓，認真剖析事故原因，依法開展事故調查，嚴肅處理事故責任單位及相關責任人員，制定有針對性的整改措施，嚴防類似事故再次發生。
根據《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱《安全生產法》)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，濟南市政府于2017年8月7日批準成立由市安監局、監察局、公安局、總工會、城鄉水務局、住房保障和房產管理局和槐蔭區政府等單位派員組成的事故調查組，同時邀請市人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真開展勘驗取證和談話問詢，簽于3名維修人員全部死亡，現場沒有任何監控設備。為此，調查組委托市環境監測中心還原事故現場采集氣體和水樣；聘請國家公安部、省公安廳專家運用科學手段對死亡原因多次分析論證，并按規定向市政府寫出了延期報告。調查組最終查明事故發生的經過、人員死亡原因、經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范及整改建議，現將事故調查處理情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位概況
1、浙江南方智慧水務有限公司(系南方中金環境股份有限公司全資子公司)。統一社會信用代碼91330110583219679P；類型：有限責任公司(法人獨資)住所：杭州市余杭區塘棲鎮恒毅街20號；法定代表人：黃利軍；注冊資本：貳億元整；成立日期：2011年10月9日；營業執照經營范圍：研發、制造、銷售及上門安裝，泵、供水設備、排污設備、消防設備、凈水設備、一體化預制泵站等。營業期限：2011年10月9日至2031年10月8日。
2、濟南萬怡物業服務有限公司。統一社會信用代碼91370104744543075C，類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)；住所：濟南市槐蔭區陽光新路19號陽光100國際新城一期1號樓101室；法定代表人：王??；注冊資本：陸佰萬元整；成立日期：2002年11月14日；經營范圍：物業管理服務、建筑裝飾裝修工程、綠化工程設計與施工等。物業管理企業資質證書：魯物012016；企業法人營業執照注冊號：370100000025246；資質等級：貳級。本證有效期至：2018年12月31日。
(二)污水提升池基本情況
發生事故的污水提升池，位于濟南市槐蔭區陽光100國際新城五期K9號樓西北側，采用鋼筋混凝土結構，長3.5米，寬2.5米，深約2.5米，內置2臺總流量為108立方米/小時，揚程35米，功率為22KW的潛水排污泵交替作業，將污水經潛水泵提升至陽光100國際新城三期市政污水管網。該工程由濟南市市政工程設計研究院(集團)有限責任公司于2014年10月設計，于2015年9月24日經濟南市市政公用事業局備案，并出具《建設項目竣工市政公用設施綜合驗收備案意見表》(濟公用驗[2015]048號)。2016年9月2日濟南市城鄉建設委員會予以竣工驗收備案。
二、事故發生經過及救援情況
(一)事故發生經過
2017年8月1日，濟南萬怡物業服務有限公司員工發現陽光100國際新城五期K9號樓西北側排污井水泵不工作，物業外勤主管王鋒聯系浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處業務員魯立柱，讓其派人維修。
8月2日，南方智慧水務濟南辦事處售后主管劉殿科、張帥、魯立柱3人來到現場查看情況，晚上11時30分離開。
8月3日下午2時許，劉殿科、張帥、荊振碩3人再次來到現場進行排放污水作業。當晚7時許，王鋒讓夜班員工王養祿給維修污水泵的現場送4個沙袋，王養祿到現場時，看到3名維修人員還沒有下到井內作業。
8月4日上午6時50分，王養祿去污水井維修現場，未見到維修人員，防護服、口罩、維修工具都放在污水井邊，發現井內污水已經漫上來，于8時20分向王鋒報告。 10時30分，王鋒給魯立柱打電話詢問水泵是否修好，10時50分魯立柱給王鋒回電話說自己不在現場。12時許，魯立柱趕到現場，沒看見劉殿科、張帥、荊振碩3人，打電話發現手機放在井邊水泥臺上，現場還有兩件防護服，兩個口罩，井里漂著一個拖鞋，就報了警。?
(二)事故救援及善后情況：接到報警后，市政府分管領導、市應急辦、市安監局、市消防支隊、槐蔭區政府和有關部門單位領導相繼趕到現場，組織指揮專業人員采取排水、通風等措施開展救援， 下午3時15分，救援人員分別將劉殿科、張帥、荊振碩從污水井中救出，經確認3人均無生命體征。
目前，善后處理工作已經結束。
(三)污水井還原氣體檢測數據和死亡原因分析結論
1、還原氣體檢測數據
8月9日下午3時許，在天氣條件基本與8月4日相同情況下，委托濟南市環境監測中心抽干井內污水進行氣體監測，其數據為甲烷4809mg/m3，一氧化碳1504mg/m3，硫化氫21mg/m3，嚴重超標，足以使人窒息中毒。
2、死亡原因分析結論
9月12日，濟南市公安局槐蔭區分局刑事警察大隊技術中隊《法醫學死體鑒定書》結論證明：死者3人生前有吸入甲烷、一氧化碳和硫化氫氣體情況存在；死者3人胃內容物中含有砂石、煤渣等雜物，符合生前溺水死亡。
11月27日，濟南市公安局槐蔭區分局組織多名專家召開研判分析會，分析污水池中有毒氣體與3名死者因生前溺水死亡之間關系。經分析論證認為3名死者系吸入含有硫化氫成分的氣體中毒后溺水死亡。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
劉殿科、張帥、荊振碩違反有限空間作業安全管理規定和操作規程，違規進入未經檢測的有毒有害氣體嚴重超標的污水井內作業，造成中毒溺水死亡。
(二)間接原因
1、濟南萬怡物業服務有限公司安全生產主體責任不落實，未嚴格落實有限空間作業有關規定和操作規程，特別是未嚴格落實有限空間作業審批制度，未安排監護人員現場值守，現場監護環節缺失，未采取有效措施完全阻斷污水源頭，致使工人在維修作業時井內污水不斷聚集。
2. 浙江南方智慧水務有限公司安全生產主體責任不落實，未落實有限空間作業管理規定和操作規程；未對辦事處售后維修人員進行有限空間作業培訓，未按規定配備必要的氣體檢測儀器；未按規定配備符合標準的勞動防護用品。
3. 槐蔭區住房保障和房產管理局未認真貫徹落實上級和行業主管部門關于有限空間作業有關規定和操作規程文件精神，未對涉事企業有限空間作業進行有效監督檢查。
(三)事故性質
經事故調查組調查認定：濟南槐蔭區陽光100小區浙江南方智慧水務有限公司“8·4”較大中毒溺水事故是一起因違章進行有限空間作業、安全管理嚴重缺失導致的較大生產安全責任事故。
四、事故責任認定及處理意見
依據《中華人民共和國安全生產法》、《中國共產黨紀律處分條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，對有關人員和單位的責任認定及處理建議如下：
免于追究責任的人員
1.劉殿科，男，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處售后主管。違反有限空間作業安全管理規定和操作規程，對事故發生負有直接責任。鑒于己在事故中死亡，免于追究其責任。
2.張帥，男，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處售后員。違反有限空間作業安全管理規定和操作規程，對事故發生負有直接責任。鑒于己在事故中死亡，免于追究其責任。
3.荊振碩，男，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處業務員。違反有限空間作業安全管理規定和操作規程，對事故發生負有直接責任。鑒于己在事故中死亡，免于追究其責任。
(二)建議司法機關處理人員
1. 唐寶峰，男，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處負責人，濟南辦事處安全生產第一責任人。工作嚴重失職，未落實有限空間作業安全管理規定和操作規程，未組織對單位維修人員進行安全培訓，未按規定為維修人員配備必要的氣體檢測儀器和符合標準的勞動防護用品，未落實有限空間作業審批制度，對事故發生負有直接管理責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議由司法機關依法進行處理。
2. 王鋒，男，濟南陽光100國際新城五期物業外勤主管，這次水泵維修臨時負責人。工作失職，未落實有限空間作業管理規定和操作規程，未對維修人員告知有限空間作業安全管理規定，未組織對有毒有害氣體進行檢測，未在工人維修水泵時安排監護人員地面監護值守，未在工人維修水泵前采取有效措施阻斷污水源頭，對事故發生負有直接管理責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議由司法機關依法進行處理。
(三)建議給予行政處罰的相關人員
1、魯立柱，男，浙江南方智慧水務有限公司濟南辦事處業務主管，此次維修業務聯系人。未按有限空間作業規定對公司維修人員進行技術交底，未嚴格要求維修人員按有限空間作業規程進行作業,未告知現場危險因素并提供現場監護，對事故發生負有責任。依據《山東省安全生產條例》第四十五條之規定，建議由濟南市安監局對其處以2萬元的行政處罰，責令浙江南方智慧水務有限公司按內部相關規定處理。
2、高亞強，男，浙江南方智慧水務有限公司售后服務部經理。工作失職，未嚴格落實有限空間作業安全管理規定和操作規程，未對各辦事處售后維修人員進行有限空間作業安全培訓，對事故發生負有責任。依據《山東省安全生產條例》第四十五條之規定，建議由濟南市安監局對其處以3萬元的行政處罰，責令浙江南方智慧水務有限公司按內部相關規定處理。
3、曹東，男，濟南萬怡物業服務有限公司常務副總經理，負責公司全面工作。未嚴格落實企業安全生產主體責任，未落實有限空間作業安全管理規定，對外來維修人員進行有限空間作業安全措施不落實失察，未能按規定要求本單位有關人員告知作業現場危險因素并實施有效的安全監護，對事故發生負有重要領導責任。依據《山東省安全生產條例》第四十五條之規定，建議由濟南市安監局對其處以4萬元的行政處罰，責令濟南萬怡物業服務有限公司按內部相關規定處理。
4、黃利軍，男，浙江南方智慧水務有限公司法定代表人。是本單位安全生產第一責任人，未嚴格落實企業安全生產主體責任，對事故發生負有主要領導責任。違反《安全生產法》第五條之規定，依據《安全生產法》第九十二條第二項之規定，建議由濟南市安監局對其處上一年收入百分之四十的行政處罰。
5、王健，男，濟南萬怡物業服務有限公司法定代表人，是本單位安全生產第一責任人。未嚴格落實企業安全生產主體責任，對事故發生負有主要領導責任。違反《安全生產法》第五條之規定，依據《安全生產法》第九十二條第二項之規定，建議由濟南市安監局對其處上一年收入百分之四十的行政處罰。
???(四)建議給予黨紀政紀處分人員
1. 徐毅楠，男，中共黨員，濟南市槐蔭區住房保障和房產管理局物業管理科科長(事業編制人員)。負責物業管理科全面工作，物業管理科負責監督指導全區范圍內物業服務企業經營服務行為等工作。在工作中未嚴格履行行業監督管理職責，未對有關物業服務企業進行有效安全生產監督檢查，對事故發生負有直接監管責任。依照《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其記過處分。
2.趙志強，男，中共黨員，濟南市槐蔭區住房保障和房產管理局副局長，分管物業管理科。在工作中疏于管理，未按規定督促檢查指導物業管理科履行職責，對物業管理科存在的履行物業服務行業安全生產監督管理職責不力問題失察，對上述問題負有主要領導責任。依照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政警告處分。
3.張志堅，男，中共黨員，時任濟南市槐蔭區住房保障和房產管理局局長，主持濟南市槐蔭區住房保障和房產管理局全面工作。在工作中疏于管理，未按規定督促本單位相關部門履行職責，對本單位存在的履行安全生產監督管理職責不力問題失察，對上述問題負有重要領導責任。建議予以誡勉。
(五)建議給予行政處罰的單位
1、浙江南方智慧水務有限公司。未嚴格落實企業安全生產主體責任，對事故發生負有責任。違反《安全生產法》第四條之規定，依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，建議由濟南市安監局對其處60萬元的行政處罰。
2、濟南萬怡物業服務有限公司。未嚴格落實企業安全生產主體責任，對事故發生負有責任。違反《安全生產法》第四條之規定，依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，建議由濟南市安監局對其處50萬元的行政處罰。
(六)其它建議
1. 責成槐蔭區住房保障和房產管理局向槐蔭區人民政
府作出書面檢查。
2. 責成槐蔭區人民政府政府向濟南市人民政府作出書面檢查。
?
五、事故防范和整改措施建議
針對事故暴露出的問題，提出以下防范措施和建議：
(一)強化政府監管，落實屬地責任。?各級政府要深刻吸取此次事故教訓，認真履行屬地監管責任，嚴格落實國家、省市有關法律法規和有限空間作業的管理規定。要層層落實安全生產責任制，通過落實“網格化、實名制”和安全生產隱患“雙控體系”建設，認真排查治理轄區內有限空間安全隱患和風險，真正做到安全監管“全覆蓋、無縫隙”，確保轄區安全生產形勢穩定。
(二)嚴格履職盡責，強化行業安全監管。各級建設、水利、房管、水務、市政等行業主管部門，要嚴格履行行業管理職責，認真貫徹落實《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》(總局第59號令)、《關于開展全省城鎮排水與污水處理設施維護作業安全管理檢查工作的通知》(魯建城字〔2016〕39號)、《山東省城市市政公用管網有限空間作業安全操作規程》(魯建城字〔2016〕51號)文件精神，研究制定本行業預防有限空間作業生產安全事故的防范措施。加強對涉及有限空間作業項目的專項檢查，對拒不遵守有限空間作業安全管理規定和操作規程的企業，要嚴肅處理，嚴防此類事故發生。
(三)健全落實有限空間作業制度，嚴防類似事故重復發生。浙江南方智慧水務有限公司和濟南萬怡物業服務有限公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格按照《工貿企業有限空間作業安全規范》(DB37/T1933-2011)標準規范進行作業。所有涉及有限空間作業的企業，作業前必須認真進行環境評估，分析存在的危險有害因素，提出消除和控制各類危害因素的措施，制定作業方案，并經本企業負責人批準后方可實施，要嚴格施工現場安全監護，規范員工安全生產行為，杜絕“三違”問題，嚴防此類事故再次發生。
附件：陽光100小區8.4事故
???????
濟南槐蔭區陽光100小區浙江南方智慧水務
有限公司“8·4”較大中毒溺水事故調查組?????????????????????????????????????????????
2018年3月26日