?? 2017年4月19日12時30分許，寧海縣興海氣體經營部在寧海縣躍龍街道雙水306號廢舊廠址進行工業氧氣鋼瓶裝卸時發生一起其他傷害事故，造成1人死亡1人受傷。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（浙江省人民政府第310號令）、寧波市人民政府《關于印發寧波市生產安全事故報告和調查處理若干規定的通知》（甬政發[2011]15號）等規定，寧海縣人民政府于2017年4月19日成立了由躍龍街道辦事處、茶院鄉人民政府、縣安監局、縣公安局、縣交通局、縣市場監管局、縣總工會等部門有關人員組成的事故調查組，并邀請縣監察委派員參加。調查組成員經現場勘察、詢問有關人員、查閱有關材料，并對事故發生的原因進行分析，經調查組討論研究，形成以下調查報告。

一、 事故發生單位概況

寧海縣興海氣體經營部成立于2013年06月09日；類

型：個人獨資企業；住所：寧海縣躍龍街道興海路；投資人：胡XX（女，民族：漢族，出生日期：1968年12月27日，住址：浙江省寧海縣躍龍街道東海路軸瓦廠宿舍，

身份證號碼：330226196812270064）；統一社會信用代碼：91330226L09639479G(1/1)；經營范圍：無存放：第2類壓縮氣體和液化氣體（乙炔[溶于介質的]），有存放：第2類壓縮氣體和液化氣體（氧[壓縮的]、氨[壓縮的]、氬[壓縮的]、二氧化碳[壓縮的]）零售（在許可證件有效期內經營）。

二、事故發生經過和事故救援情況

2017年4月19日12時許，寧海縣興海氣體經營部員工胡武斌駕駛浙BNS129號輕型貨車獨自一人駛出經營部，準備去寧海縣躍龍街道雙水306號（原大梁山啤酒廠廢舊廠址）回收空鋼瓶，當時車上載有8個充滿的工業氧氣鋼瓶、2個充滿的工業氬氣鋼瓶、6個空鋼瓶。胡武斌駕駛車輛行駛至寧海縣陽光浴室門口時，遇見其朋友胡興成，遂胡興成上車和胡武斌一同前往目的地。

12時23分，胡武斌和胡興成到達寧海縣躍龍街道雙水306號門口，打電話給工業氣瓶使用方：林州市永盛建筑有限公司員工周席宗，表明來意后要求將8個充滿的工業氧氣鋼瓶留給后者使用，雙方協商后同意胡武斌將氧氣鋼瓶卸在廠區內臨時宿舍樓前。

12時30分許，胡武斌在卸完3個氧氣鋼瓶后，為防止鋼瓶發生滾動爬上浙BNS129號輕型貨車車廂進行整理，胡興成在貨車邊將一個氧氣鋼瓶從車上卸下時，因操作不當導致該氧氣鋼瓶發生爆炸，爆炸產生的沖擊波將胡興成推出5米遠，后者左腿被炸飛，頭部、腹部受傷，貨車上胡武斌亦全身多處受傷。在臨時宿舍樓內的周席宗等人聽到爆炸聲后，跑出來查看，發現此狀，立即撥打110、120電話報警求救。幾分鐘后，公安、消防、急救、安監等部門到達現場，立即展開救援。胡興成經搶救無效死亡，胡武斌被送至寧海縣第一醫院進行搶救，后被轉送至寧波市第二醫院進行救治，無生命危險。

三、事故調查結果

經調查發現：

1.該爆炸工業氧氣鋼瓶為鋼質無縫氣瓶，盛裝介質為氧氣，制造單位為山東天海高壓容器有限公司，制造日期為2015年10月，下次檢驗日期為2018年10月，出廠編號為152525259，自編號為66825，氣瓶使用登記證號：QPBAFE1604，2016年1月15日登記發證，瓶體重量：47.5KG，水容積：40.1L，充裝時間為2017年4月17日，充裝單位為寧波偉爾信氣體有限公司。寧海縣興海氣體經營部所經營工業氣源均由寧波偉爾信氣體有限公司提供。

2.寧海縣興海氣體經營部具備中華人民共和國危險化學品經營許可證，有效期：2014年07月21日至2017年07月20日，發證機關：寧海縣安全生產監督管理局。

3.浙BNS129號輕型貨車無交通管理部門頒發的《道路運輸證》，不具備危險化學品運輸資格，胡武斌具備道路危險貨物運輸駕駛員、道路危險貨物運輸押運人從業資格證，無道路危險貨物裝卸管理人員從業資格證，胡興成無任何相關道路危險貨物運輸相關從業資格證。

4.事故發生現場無灼燒痕跡，故確定為物理性爆炸。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成一人死亡一人受傷。

死者：胡興成，男，漢族，出生日期：1962年12月19日，戶籍地址：浙江省寧海縣梅林街道岙胡村1組33號，身份證號碼：330226196212192410。

傷者：胡武斌，男，漢族，出生日期：1966年08月29日，戶籍地址：浙江省寧海縣梅林街道岙胡村1組20號，身份證號：330226196608292397。

事故直接經濟損失人民幣捌拾萬元整。

五、事故發生直接原因和事故性質

（一）事故的直接原因：

死者胡興成在危險貨物的裝卸作業中未遵守安全作業規程，在裝卸過程中違反《道路危險貨物運輸管理規定》、《汽車運輸、裝卸危險貨物作業規程》的規定，導致裝卸過程中發生事故，是此起事故的直接原因。

（二）事故的間接原因

1.寧海縣興海氣體經營部使用未取得道路危險貨物運輸許可的車輛，擅自從事道路危險貨物運輸；在道路危險貨物運輸過程中，除駕駛人員外，未在車輛上配備押運人員，確保危險貨物處于押運人員監管之下；危險貨物的裝卸未在裝卸管理人員的現場指揮或者監控下進行，是此起事故的間接原因之一。

2.寧海縣興海氣體經營部員工胡武斌擅自駕駛未取得道路危險貨物運輸許可的車輛運輸危險貨物，未在押運人員監管之下進行危險貨物運輸，未在裝卸管理人員的現場指揮或者監控下進行危險貨物的裝卸，是此次事故的間接原因之一。

3.寧海縣興海氣體經營部主要負責人胡XX未有效履行安全生產管理職責，未及時發現員工擅自駕駛未取得道路危險貨物運輸許可的車輛運輸危險貨物，未有效做好危險貨物運輸管理工作，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，是此次事故的間接原因之一。

（三）事故的性質

經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）死者胡興成在危險貨物的裝卸作業中未遵守安全作業規程，在裝卸過程中違反《道路危險貨物運輸管理規定》、《汽車運輸、裝卸危險貨物作業規程》的規定，導致裝卸過程中發生事故，對此次事故的發生負有責任，鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于責任追究。

（二）寧海縣興海氣體經營部使用未取得道路危險貨物運輸許可的車輛，擅自從事道路危險貨物運輸（違反了《道路危險貨物運輸管理規定》第二十一條）；在道路危險貨物運輸過程中，除駕駛人員外，未在車輛上配備押運人員，確保危險貨物處于押運人員監管之下（違反了《道路危險貨物運輸管理規定》第三十八條）；在危險貨物的裝卸作業中未遵守安全作業規程，未在裝卸管理人員的現場指揮或者監控下進行（違反了《道路危險貨物運輸管理規定》第四十條），在裝卸過程中違反《汽車運輸、裝卸危險貨物作業規程》的規定，對此次事故的發生負有責任，建議寧海縣安全生產監督管理局依據安全生產相關法律法規對寧海縣興海氣體經營部給予相應的行政處罰。

（三）寧海縣興海氣體經營部員工胡武斌擅自駕駛未取得道路危險貨物運輸許可的車輛運輸危險貨物，未在押運人員監管之下進行運輸，未在裝卸管理人員的現場指揮或者監控下進行危險貨物的裝卸，對此次事故的發生負有責任，建議寧海縣興海氣體經營部給予胡武斌相應的內部處罰。

七、事故防范措施建議

（一）寧海縣興海氣體經營部：

嚴格執行相關法律法規的要求，完善持證上崗制度，規范危險貨物運輸專用車輛的使用，加強對從業人員的安全管理教育，建立健全運輸車輛使用登記制度，杜絕類似事故的再次發生。

（二）躍龍街道辦事處：

加強對轄區內危險化學品經營單位的日常監管，加大監督檢查力度，督促經營單位落實主體責任。

（三）縣安監局、縣市場監管局、縣交通運輸局：

在各自的職責范圍內，對類似生產經營單位開展專項整治，消除危險化學品生產、經營、運輸等環節的生產安全事故隱患，有效遏制我縣重特大事故的發生。

（四）茶院鄉人民政府、寧波新大梁山啤酒有限公司：

督促躍龍街道雙水306號原大梁山啤酒廠廢舊廠址設備拆除單位制定專項施工方案，報相關單位進行審批，確保施工過程的安全。