2017年6月15日16時(shí)40分左右，定西蘇林工貿(mào)有限公司在安定區(qū)陽(yáng)光馨園B區(qū)二號(hào)樓三單元東側(cè)電梯進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起一般電梯剪切事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失71.69萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，按照市政府主要領(lǐng)導(dǎo)的安排，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，市政府成立了由市政府副市長(zhǎng)、市公安局局長(zhǎng)曹明同志任組長(zhǎng)，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)馬海同、市安監(jiān)局局長(zhǎng)柳生墜、市質(zhì)監(jiān)局局長(zhǎng)高維東任副組長(zhǎng)，市公安局、市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市質(zhì)監(jiān)局、市住建局、市總工會(huì)及安定區(qū)人民政府等部門(mén)組成的事故調(diào)查組（下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個(gè)小組），并邀請(qǐng)市人民檢察院參加，依法開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位和設(shè)備概況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.定西蘇林工貿(mào)有限公司，成立于2010年2月24日，注冊(cè)地址：甘肅省定西市安定區(qū)定臨路5號(hào)，法人代表：焦彥龍，注冊(cè)代碼：31106211002015120053。經(jīng)營(yíng)范圍為乘客電梯、載貨電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道的安裝、維修，電梯及其配件銷(xiāo)售、五金機(jī)電、礦山機(jī)械設(shè)備、太陽(yáng)能光伏產(chǎn)品，安裝監(jiān)控產(chǎn)品的銷(xiāo)售，裝飾、裝修材料（不含許可經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品）銷(xiāo)售。特種設(shè)備（電梯）安裝改造維修許可證編號(hào)：TS3362103-2018，許可級(jí)別：C級(jí)，有效期至：2018年9月20日。2016年9月2日，該公司與定西市城投物業(yè)管理有限責(zé)任公司簽訂《電梯維修保養(yǎng)合同》，在陽(yáng)光馨苑B區(qū)設(shè)立駐點(diǎn)維保組，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)電梯的日常維護(hù)保養(yǎng)工作。

2.定西順強(qiáng)物業(yè)服務(wù)有限公司，成立于2016年6月22日，注冊(cè)地址：甘肅省定西市安定區(qū)鳳翔鎮(zhèn)福臺(tái)村苗兒坪社23號(hào)，法定代表人：趙忠榮，經(jīng)營(yíng)范圍為物業(yè)服務(wù)。2017年3月28日，該公司與定西市城投房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司簽訂《陽(yáng)光馨苑B區(qū)物業(yè)管理服務(wù)合同》，負(fù)責(zé)陽(yáng)光馨苑B區(qū)的物業(yè)管理工作。

（二）事故設(shè)備概況。

事故電梯為甘肅省定西市安定區(qū)陽(yáng)光馨苑B區(qū)2號(hào)樓三單元東側(cè)電梯，制造單位為森赫電梯股份有限公司（特種設(shè)備制

造許可證編號(hào)：TS2310361-2016）。設(shè)備名稱(chēng)：曳引式乘客電梯，設(shè)備型號(hào):GRPS20，制造時(shí)間：2014年5月，出廠編號(hào):RH14655。

事故設(shè)備于2014年6月5日由定西市蘇林工貿(mào)有限公司在定西市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦理告知。2015年9月7日，通過(guò)了監(jiān)督檢驗(yàn)。2015年12月29日，投入使用并辦理了《電梯使用登記證》（注冊(cè)登記號(hào)：電甘DA0780）。2016年9月7日，進(jìn)行了定期檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)論為合格，事故發(fā)生時(shí)，該電梯在檢驗(yàn)合格有效期內(nèi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2017年6月15日14時(shí)20分，定西蘇林工貿(mào)有限公司駐陽(yáng)光馨園B區(qū)維保組維保組長(zhǎng)羅劍鋒接到定西順強(qiáng)物業(yè)服務(wù)有限公司陽(yáng)光馨園B區(qū)二號(hào)樓三單元東側(cè)電梯一層人員被困，要求解救電話(huà)后，立即帶領(lǐng)組員何瑞趕到困人電梯，用三角鑰匙打開(kāi)電梯一樓層門(mén)，后用手打開(kāi)橋廂門(mén)將人安全救出。

將人救出后，羅劍鋒和何瑞乘坐另外一部電梯到了位于樓頂?shù)碾娞輽C(jī)房讀取故障代碼，分析電梯故障為轎廂底部安全鉗有問(wèn)題，隨后返回一樓，由羅劍鋒去陽(yáng)光馨苑B區(qū)維保站取維修工具和配件，何瑞在1樓電梯門(mén)口等候。羅劍鋒取回維修工具和配件后，安排何瑞到電梯底坑查看轎廂底部安全鉗，羅劍鋒去轎廂頂部調(diào)整電梯位置。何瑞進(jìn)入底坑后檢查發(fā)現(xiàn)：電梯安全鉗楔塊拉桿變形彎曲，于是何瑞卸下導(dǎo)靴支架，換上新的安全鉗楔塊拉桿后，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)靴支架兩個(gè)壓片缺失。羅劍鋒和何瑞商量后,二人到帝豪廣場(chǎng)工地在導(dǎo)靴及其支架上焊接了兩個(gè)導(dǎo)靴襯壓片。

16時(shí)27分許，二人返回陽(yáng)光馨園B區(qū)繼續(xù)維修二號(hào)樓三單元東側(cè)故障電梯。何瑞依舊進(jìn)入電梯底坑進(jìn)行導(dǎo)靴的安裝及調(diào)試工作，羅劍鋒進(jìn)入電梯轎頂配合維修。何瑞成功完成導(dǎo)靴的安裝及調(diào)試工作后，向羅劍鋒喊了聲：“好了”，隨后發(fā)現(xiàn)轎廂開(kāi)始上升，大約5秒鐘突然聽(tīng)到羅劍鋒緊急呼叫“何瑞，趕緊，趕緊……!”，何瑞慌忙中多次按下底坑緊急停止開(kāi)關(guān)，再次呼喊羅劍鋒時(shí)，羅劍鋒已無(wú)應(yīng)答，期間電梯停止運(yùn)行。何瑞扒開(kāi)一樓層門(mén)，迅速跑至二樓查看，發(fā)現(xiàn)二樓電梯層門(mén)被打開(kāi)，羅劍鋒上半截身子被卡在轎廂門(mén)頭和二樓門(mén)楣中間。

（二）事故救援情況。

事故發(fā)生后，何瑞立即向定西蘇林工貿(mào)有限公司總經(jīng)理王海軍及120緊急求救。同時(shí)，何瑞乘坐另一部電梯趕到機(jī)房。在控制柜把開(kāi)關(guān)打到緊急電動(dòng)運(yùn)行位置，準(zhǔn)備向下開(kāi)動(dòng)電梯，開(kāi)了兩次都未成功。就準(zhǔn)備在接線(xiàn)盤(pán)上短接安全回路，這時(shí)發(fā)現(xiàn)接線(xiàn)盤(pán)上已經(jīng)連著一根封線(xiàn)，何瑞將封線(xiàn)取下后繼續(xù)短接安全回路準(zhǔn)備開(kāi)動(dòng)電梯，但均未成功。16時(shí)44分，定西蘇林工貿(mào)有限公司總經(jīng)理王海軍和公司安全管理負(fù)責(zé)人李永強(qiáng)到達(dá)陽(yáng)光馨苑B區(qū)二號(hào)樓三單元事故現(xiàn)場(chǎng)，嘗試通過(guò)拆除轎頂導(dǎo)靴增加轎廂門(mén)頭和二樓門(mén)楣間隙救人，但因擴(kuò)大間隙較小未能成功施救，于是撥打了119報(bào)警電話(huà)。16時(shí)55分，消防人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，用液壓擴(kuò)張鉗擴(kuò)張了轎廂與二樓層門(mén)之間的間隙，于17時(shí)12分救出羅劍鋒，120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)急救后確認(rèn)羅劍鋒已無(wú)生命體癥。接到事故報(bào)告后，市、區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局等部門(mén)負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)開(kāi)展事故救援和善后處置工作。

遇難人員于2017年6月20日安葬，家屬已按國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定得到了相應(yīng)賠償。

三、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本次事故導(dǎo)致定西蘇林工貿(mào)有限公司維保人員羅劍鋒（男，漢族，1994年4月14日出生，家住甘肅省定西市安定區(qū)寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)羅川村羅川社43號(hào)，身份證號(hào)：622421199404143510）1人死亡，安定區(qū)陽(yáng)光馨園B區(qū)二號(hào)樓三單元東側(cè)電梯轎廂門(mén)機(jī)、廳門(mén)門(mén)頭損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失71.69萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因。

羅劍鋒在電梯轎廂頂部進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，違反《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》（TSGT5001－2009）和相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范，在電梯層門(mén)安全回路等回路短接的情況下，違規(guī)將事故電梯從檢修運(yùn)行狀態(tài)切換至正常運(yùn)行狀態(tài)，在電梯自動(dòng)平層過(guò)程中，違規(guī)打開(kāi)層門(mén)跳離轎頂時(shí)絆倒卡在電梯轎廂門(mén)頭和二樓門(mén)楣中間，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1.定西蘇林工貿(mào)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位，未有效對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技能培訓(xùn)，特別是未對(duì)從事危險(xiǎn)性較大的電梯維保作業(yè)人員作業(yè)前進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)培訓(xùn)，沒(méi)有對(duì)電梯維修可能存在的危險(xiǎn)有害因素、防控措施告知作業(yè)人員。電梯維修人員安全意識(shí)淡薄，在維保作業(yè)中違章冒險(xiǎn)作業(yè)，是造成事故發(fā)生的主要原因。

2.定西蘇林工貿(mào)有限公司在電梯維修工作中對(duì)承擔(dān)的電梯維修工程安全管理不到位，由電梯使用單位與維修人員直接聯(lián)系并自行開(kāi)展維修活動(dòng)，致使維修活動(dòng)脫離公司安全管理，對(duì)作業(yè)人員違規(guī)違章行為無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，是造成事故發(fā)生的重要原因。

3.定西蘇林工貿(mào)有限公司公司主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，對(duì)公司各項(xiàng)安全管理制度落實(shí)不力、維保作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、不正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品、現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人員監(jiān)護(hù)等問(wèn)題失察，對(duì)是造成事故發(fā)生的又一重要原因。

4.定西順強(qiáng)物業(yè)服務(wù)有限公司崗位責(zé)任制度落實(shí)不到位，未按照《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》的要求對(duì)維修工作進(jìn)行有效監(jiān)督，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)定西蘇林工貿(mào)有限公司維保作業(yè)過(guò)程中存在的違法違規(guī)問(wèn)題，是造成事故發(fā)生的又一原因。

5.質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)對(duì)電梯維保單位監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)電梯維保單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、責(zé)任制不健全、安全管理制度落實(shí)不嚴(yán)、人員培訓(xùn)不到位等問(wèn)題監(jiān)督檢查、督促不力。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于電梯維保單位安全管理不到位，人員培訓(xùn)不到位，維保人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)，安全防范措施不落實(shí)而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)責(zé)任人及責(zé)任單位處理意見(jiàn)

（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)。

1.定西蘇林工貿(mào)有限公司維保人員羅劍鋒，作為本次維保作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，在作業(yè)過(guò)程中未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，存在憑主觀經(jīng)驗(yàn)違反勞動(dòng)紀(jì)律、違反操作規(guī)程，盲目冒險(xiǎn)作業(yè)等問(wèn)題，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第五十四條、第五十五條等規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

2.定西蘇林工貿(mào)有限公司維保人員何瑞，在作業(yè)過(guò)程中未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十五條等規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由定西蘇林工貿(mào)有限公司按內(nèi)部規(guī)定嚴(yán)肅處理。

3.定西蘇林工貿(mào)有限公司法定代表人焦彥龍，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未依法履行職責(zé)，對(duì)公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制疏于管理，督導(dǎo)檢查不到位，對(duì)公司安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位、未有效對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技能培訓(xùn)等問(wèn)題失察，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對(duì)其處以上年度年收入30%的罰款。

4.定西蘇林工貿(mào)有限公司總經(jīng)理王海軍，作為公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行安全管理責(zé)任，監(jiān)督檢查不到位，對(duì)公司各項(xiàng)安全管理制度落實(shí)不力、維保作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、不正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品、現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人員監(jiān)護(hù)等問(wèn)題失察，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對(duì)其處以上年度年收入30%的罰款。

5.定西蘇林工貿(mào)有限公司安全管理人員李永強(qiáng)，作為公司的安全管理負(fù)責(zé)人，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理、檢查不到位，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由定西蘇林工貿(mào)有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定嚴(yán)肅處理。

6.定西順強(qiáng)物業(yè)服務(wù)有限公司法定代表人趙忠榮，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，不正確履行工作職責(zé)，對(duì)公司存在的崗位職責(zé)不清，未按照規(guī)定要求對(duì)維修工作進(jìn)行有效監(jiān)督的問(wèn)題失察。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對(duì)其處以上年度年收入30%的罰款。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議。

1.定西蘇林工貿(mào)有限公司，存在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)電梯維修工程現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，作業(yè)人員安全教育和技能培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員自我防護(hù)能力差，在作業(yè)過(guò)程中違章冒險(xiǎn)作業(yè)；安全管理負(fù)責(zé)人未有效履行職責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位、作業(yè)人員防護(hù)措施不落實(shí)。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第四十一條、第四十二條等規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議對(duì)其處以20萬(wàn)元的罰款。

2.按照“屬地管理”和“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，安定區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議安定區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局向安定區(qū)人民政府作出書(shū)面檢查，并由區(qū)人民政府在全區(qū)范圍內(nèi)通報(bào)。

六、事故防范和整改措施建議

（一）定西蘇林工貿(mào)有限公司要認(rèn)真汲取這次事故的慘痛教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大安全投入，建立健全安全責(zé)任制度、現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度和安全操作規(guī)程。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的“三級(jí)”安全培訓(xùn)教育和日常的安全教育培訓(xùn)，對(duì)所有安全管理人員、特種設(shè)備作業(yè)人員全部進(jìn)行培訓(xùn)考核，合格后方能上崗作業(yè)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和操作技能，杜絕“三違”行為。要進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，開(kāi)展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建活動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)定期安全檢查制度，全面排查事故隱患，認(rèn)真查找本單位存在的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)。加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開(kāi)展救援預(yù)案演練、評(píng)估和修改完善，切實(shí)提高作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我救援能力，堅(jiān)決防范和有效遏制各類(lèi)事故發(fā)生。

（二）定西順強(qiáng)物業(yè)服務(wù)有限公司，要強(qiáng)化內(nèi)部管理，確保日常安全管理工作落實(shí)到位。一是要嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求做好電梯維修和維保的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督配合工作，確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。二是要強(qiáng)化內(nèi)部管理，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全崗位責(zé)任制、巡回檢查制度等制度，按照規(guī)定進(jìn)行考核獎(jiǎng)懲。三是要按照國(guó)家規(guī)定配備相應(yīng)的安全管理人員及作業(yè)人員，并進(jìn)行安全教育和技能培訓(xùn)，切實(shí)提高執(zhí)業(yè)能力。

（三）市、區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)要進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》、《機(jī)電類(lèi)特種設(shè)備安裝改造維修許可規(guī)則》等法律法規(guī)及安全技術(shù)規(guī)范的要求，督促電梯維修單位落實(shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化內(nèi)部管理、加強(qiáng)內(nèi)部教育培訓(xùn)、落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作。