1）事故經(jīng)過

2007年5月11日，某石化公司煉油廠加氫精制聯(lián)合車間柴油加氫精制裝置在停工過程中，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，造成5人中毒受傷。

2007年5月11日，煉油廠加氫精制聯(lián)合車間航煤脫臭裝置正常生產(chǎn)，柴油加氫裝置按照公司的統(tǒng)一安排進(jìn)入停工處理階段：11日柴油加氫裝置熱氫帶油結(jié)束，反應(yīng)系統(tǒng)處于降溫降壓過程中。車間技術(shù)干部朱某15時(shí)30分安排白班人員對(duì)V-101罐進(jìn)行泄壓（通過航煤脫臭裝置在用的V-206罐泄往低壓瓦斯系統(tǒng)管網(wǎng)），操作工按操作卡要求進(jìn)行泄壓操作。此后3個(gè)小時(shí)V-101壓力逐漸上升至1.0MPa。

在白班與中班的交接班會(huì)上，車間技術(shù)干部朱某再次口頭安排接班班組接班后，對(duì)V-101罐進(jìn)裝置新氫閥門進(jìn)行檢查。明確是否存在閥門內(nèi)漏或關(guān)閉不嚴(yán)的現(xiàn)象；檢查完畢后，對(duì)V-101罐進(jìn)行泄壓操作，準(zhǔn)備對(duì)進(jìn)裝置新氫閥門的后法蘭處打盲板。

18時(shí)30分，車間技術(shù)人員周某開具了檢維修工作票，通知設(shè)備安裝公司檢修人員準(zhǔn)備對(duì)該閥加裝盲板（該閥位于管廊上，距地面高度4.3米，管徑150mm）。

18時(shí)43分DCS顯示V-101罐壓力上升至1.02MPa，當(dāng)班班長(zhǎng)進(jìn)行泄壓作業(yè)，當(dāng)壓力卸至0.2MPa時(shí)，為了驗(yàn)證進(jìn)裝置新氫閥是否存在關(guān)不嚴(yán)或存在內(nèi)漏現(xiàn)象，他打開進(jìn)V-101新氫閥門后，又迅速關(guān)閉該閥門，隨后關(guān)閉了V-101罐底的壓液閥。回到操作室后，安排當(dāng)班操作人員玉某進(jìn)行V-101罐的泄壓操作。玉某打開V-101罐底壓液閥后用對(duì)講機(jī)詢問內(nèi)操：目前泄壓后壓力是否可以？主操答復(fù)：可以。隨即返回操作室待命。

檢修施工作業(yè)班長(zhǎng)郭某接到工作票后，辦理了高處作業(yè)票，于18時(shí)50分帶領(lǐng)施工人員王某、孟某、吳某、周某等四人來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)。其中郭某在地面監(jiān)護(hù)，吳某等四人上到管廊上系好安全帶，王某、周某首先開始拆卸法蘭螺栓，孟某、吳某在一側(cè)等待替換。車間運(yùn)行三班班長(zhǎng)指派崗位人員玉某共同地面監(jiān)護(hù)。

19時(shí)15分，作業(yè)人員先后松開全部8顆螺栓，當(dāng)拆下上部?jī)深w螺栓時(shí)，外泄氣體量有所增大，隨即在一側(cè)等待替換的孟某(人員位置處在下風(fēng)側(cè))昏倒在管廊架上，其他作業(yè)人員立即進(jìn)行施救。吳某在救孟某時(shí)摘除了安全帶，施救過程中昏倒并從管廊縫隙中墜落。在地面監(jiān)護(hù)的郭某和玉某立刻前往車間呼救。

車間管理人員朱某、王某、周某聞?dòng)嵑螅⒖腾s到現(xiàn)場(chǎng)，分別爬上管廊和腳手架施救，在救護(hù)過程中，朱某中毒從腳手架墜地，王某、周某也先后中毒。其他趕來(lái)的施救人員佩戴空氣呼吸器爬上管廊將中毒人員搶救到地面。120急救車到后，送往烏石化職工醫(yī)院搶救。

2）事故原因

（1）直接原因

由于操作工在進(jìn)行V-101罐向在用的V-206罐泄壓過程中，違反生產(chǎn)受控管理制度，沒有使用操作卡，責(zé)任心不到位，違章操作，未及時(shí)關(guān)閉V-101罐底壓液閥；加裝盲板的工作負(fù)責(zé)人以及當(dāng)班其他人員沒有認(rèn)真確認(rèn)施工作業(yè)條件，當(dāng)新氫線法蘭松開后，V-206罐內(nèi)含高濃度H2S氣體的低壓瓦斯倒串至法蘭處向大氣泄放，造成人員中毒。（事故發(fā)生五小時(shí)后檢測(cè)V-101罐內(nèi)殘存氣體中H2S含量為42g/m3）

（2）間接原因

①違章指揮，生產(chǎn)受控不落實(shí)

a.停工過程中出現(xiàn)異常，沒有認(rèn)真分析原因，也沒有進(jìn)行評(píng)審，違反了變更管理的要求。5月11日15時(shí)30分，白班操作人員按車間技術(shù)人員的安排，進(jìn)行了新氫系統(tǒng)的第一次泄壓操作。但壓力泄下后又重新上升，到18時(shí)43分，壓力上升至1.02MPa。車間技術(shù)人員沒有認(rèn)真分析原因，更沒有進(jìn)行評(píng)審，在18時(shí)30分開具了打盲板的檢維修工作票。

b.技術(shù)干部違反《停工規(guī)程》，在打新氫線盲板前沒有嚴(yán)格按照《停工規(guī)程》的要求安排對(duì)新氫線進(jìn)行氮?dú)庵脫Q。

本次加氫停工，煉油廠對(duì)《停工規(guī)程》進(jìn)行了廠級(jí)評(píng)審：針對(duì)新氫線打盲板風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了重點(diǎn)討論，認(rèn)為V-101泄壓后打盲板作業(yè)仍然存在氫氣和硫化氫的風(fēng)險(xiǎn)。要求在進(jìn)行加裝新氫線盲板作業(yè)時(shí)要對(duì)新氫線進(jìn)行氮?dú)庵脫Q并對(duì)置換結(jié)果進(jìn)行分析化驗(yàn)。車間在修改后的規(guī)程中也做出了相應(yīng)的修訂完善。并編制了《容-101泄壓操作卡》和《容-101泄壓置換，打氫氣進(jìn)裝置盲板》兩張操作卡。但實(shí)際作業(yè)時(shí)，既沒有進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，也沒有進(jìn)行分析化驗(yàn)，依然是按照修改前的停工規(guī)程進(jìn)行操作。

c.操作指令的下達(dá)沒有執(zhí)行操作卡制度。按照生產(chǎn)受控的要求，操作指令的下達(dá)，必須填寫操作卡，以操作卡的形式下發(fā)給操作人員執(zhí)行。但車間技術(shù)人員卻無(wú)視規(guī)章制度，小夜班的兩次泄壓操作均是口頭下指令。接班后班長(zhǎng)明知生產(chǎn)工藝狀況已經(jīng)發(fā)生重大變動(dòng)，在技術(shù)干部口頭安排工作后，非但沒有要求車間技術(shù)干部簽發(fā)重新評(píng)審編制的《泄壓操作卡》，自己也向操作工口頭安排工作。層層違反生產(chǎn)受控管理的要求，違章指揮。

②施工作業(yè)過程中沒有落實(shí)防止硫化氫中毒的安全措施

作業(yè)前，在本次作業(yè)的《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告表》中，已經(jīng)識(shí)別到有硫化氫中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但卻沒有制定任何防止硫化氫中毒的措施。作業(yè)前開具的檢修工作票上明確要求：檢修部位置換、卸壓至零；必須使用防爆工器具。但實(shí)際作業(yè)時(shí)，既沒有確認(rèn)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，也沒有確認(rèn)系統(tǒng)卸壓至零，就已開始作業(yè)。作業(yè)時(shí)也沒有使用防爆工具。

③各級(jí)人員責(zé)任心嚴(yán)重缺失，工作不負(fù)責(zé)任

a.施工作業(yè)安全措施不落實(shí)，簽票人員責(zé)任心缺失。檢維修工作票上的各項(xiàng)安全措施并沒有落實(shí)，但車間監(jiān)護(hù)人、值班長(zhǎng)、技術(shù)人員、車間副主任、檢修負(fù)責(zé)人都在作業(yè)票上簽了字。五道關(guān)口，沒有一人真正到現(xiàn)場(chǎng)去落實(shí)，沒有一人認(rèn)真負(fù)責(zé)，只是為了簽票而簽票，使得作業(yè)票證管理流于形式。

b.現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的五人當(dāng)中只有施工方監(jiān)護(hù)人的名字出現(xiàn)在《高處作業(yè)票》上，管架上作業(yè)的四人卻都不是票證上的簽名人；《高處作業(yè)票》上簽名的有六人，實(shí)際參加作業(yè)和監(jiān)護(hù)的共有五人。車間監(jiān)護(hù)人既沒有檢查落實(shí)安全措施，甚至連核查作業(yè)人姓名，數(shù)一數(shù)人數(shù)這樣簡(jiǎn)單的工作都沒有去做。

④教育培訓(xùn)流于形式

a.加氫精制車間對(duì)加氫裝置的停工培訓(xùn)工作重視不夠。5月8日，雖然車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)干部、操作人員對(duì)《停工規(guī)程》、停工操作卡組織了培訓(xùn)考試，也有培訓(xùn)考試的簽字，但從實(shí)際情況看，培訓(xùn)同樣流于形式，沒有起到應(yīng)有的作用。

b.技術(shù)人員、操作人員對(duì)《規(guī)程》和操作卡學(xué)習(xí)不認(rèn)真，沒有掌握《停工規(guī)程》和《泄壓操作卡》中“V-101泄壓后關(guān)閉2道壓液閥”的基本要求，導(dǎo)致實(shí)際作業(yè)過程中出現(xiàn)重大的操作失誤，就是培訓(xùn)工作不扎實(shí)，效果不好的明證。

c.監(jiān)護(hù)人在現(xiàn)場(chǎng)沒有起到監(jiān)護(hù)作用，說明我們對(duì)監(jiān)護(hù)人的培訓(xùn)也不到位。監(jiān)護(hù)人在施工人員松開新氫線閥門螺栓后發(fā)現(xiàn)有黑水從法蘭處漏出，卻沒有采取任何措施，使得監(jiān)護(hù)人的存在失去了意義。

d.施工作業(yè)人員雖然接受了煉油廠、車間的兩級(jí)安全教育培訓(xùn)，但事發(fā)前當(dāng)法蘭螺栓松開后，有氣體(氫氣)和少量液體冒出時(shí)，施工人員沒有立即停止作業(yè)，暴露出作業(yè)人員缺乏應(yīng)急逃生和自救的避險(xiǎn)意識(shí)。

⑤應(yīng)急反應(yīng)錯(cuò)誤，造成事故擴(kuò)大

應(yīng)急中反映出的干部意識(shí)差、技能差，錯(cuò)誤的應(yīng)急造成事故擴(kuò)大。聽到救援信息后，加氫車間三名管理人員先后趕到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，在現(xiàn)場(chǎng)情況不明，沒有佩戴任何防護(hù)器具的情況下救人，反而造成了事故的擴(kuò)大。

⑥車間停工組織存在問題

加氫裝置開停工總負(fù)責(zé)人是生產(chǎn)副主任。但實(shí)際上在4月份進(jìn)行《停工規(guī)程》廠級(jí)評(píng)審時(shí)，由于生產(chǎn)副主任在外地進(jìn)行硫磺回收裝置DCS組態(tài)工作，裝置停工的前期技術(shù)準(zhǔn)備工作事實(shí)上參與很少。

事故發(fā)生時(shí)，車間主任在煉油廠辦公樓開會(huì)，生產(chǎn)副主任到新建的三套污水裝置“三查四定”，沒有領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)指揮停工，安排、檢查重點(diǎn)工作或關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)施情況，造成《方案》中既定的氮?dú)庵脫Q的關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒有落實(shí)，抓不住工作重點(diǎn)。當(dāng)泄壓出現(xiàn)異常時(shí)，沒有領(lǐng)導(dǎo)組織評(píng)審、沒有重新制定方案；工藝技術(shù)人員、設(shè)備技術(shù)人員相互協(xié)調(diào)不夠，各自行事，最終釀成慘禍。