2019年7月17日14時50分許，朝陽廣華新能源技術有限公司(以下簡稱廣華公司）發生窒息事故。事故共造成1名作業人員死亡，2名作業人員受傷，直接經濟損失170余萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》，朝陽市政府成立由市應急管理局、公安局、總工會等部門人員組成的朝陽廣華新能源技術有限公司“7·17”窒息一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），依法開展事故調查工作，市監察委派員監督事故調查過程。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、查閱資料、詢問相關人員等方式，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

廣華公司系北京華清榮昊新能源開發有限責任公司控股子公司，成立于2013年8月15日，公司類型為有限責任公司，注冊地址：朝陽市雙塔區，法定代表人樓某波，注冊資本1250萬元，營業期限自2013年8月15日至2043年7月14日。注冊經營范圍：地熱及淺層地熱能開發利用；廢熱、余熱、污水源熱能開發利用；區域供熱及制冷；節能環保項目投資及咨詢；節能環保設備銷售；節能環保技術服務；物業管理；機電安裝；地勘勘察。發證機關朝陽市雙塔區行政審批局。

（二）供熱供冷工程情況

2013年，朝陽市政府招商引資“朝陽燕都新城再生水熱泵供熱供冷工程項目”。2013年8月12日，北京華清榮昊新能源開發有限責任公司（以下簡稱華清榮昊公司）與市政府簽訂《朝陽燕都新城再生水熱泵供熱供冷項目框架協議》和《朝陽燕都商務大廈冬季供熱夏季供冷用能協議》：由華清榮昊公司投資燕都新城商務大廈供熱供冷工程建設；協議約定為朝陽燕都新城商務大廈主樓、附樓一和附樓二提供冬季采暖熱源和夏季制冷的冷源，供冷季為每年的6月15日到9月15日，供暖季為每年的11月1日到次年的4月1日；由廣華公司對項目進行管理。2013年11月，燕都新城商務大廈供熱供冷工程建成交付使用。為保證朝陽燕都商務大廈末端空調系統設備設施的正常、安全、節能運行，保證冬季供暖、夏季制冷的正常供給，2018年2月1日，廣華公司與燕都新城簽訂《朝陽燕都新城商務大廈空調系統維護維修合同》；2019年1月1日雙方協商同意對《朝陽燕都新城商務大廈空調系統維護維修合同》續簽，期限是2019年1月1日起至2019年12月31日止。

（三）管網損壞及搶修情況

2019年7月15日21時，施工人員在壹品人家新院小區西北角用鉤機挖掘基坑作業時，誤將燕都新城商務大廈供熱供冷工程管網損壞，導致管網漏水。7月16日，廣華公司組織人員進行搶修，至7月17日4時許搶修完畢。

（四）事故現場勘查情況

燕都新城商務大廈供熱供冷管網供水來源于地下水，從朝陽廣華新能源技術有限公司交換站途經濱河西街-民生路-龍騰大街-燕都新城商務大廈。該管線為雙向，單向長度1.8公里，埋于地下2-3米，管道材質為玻璃鋼，直徑0.8米，厚度1.7厘米，該管網共設3個檢查井：一處位于濱河西街與民生路交叉口處（以下簡稱3號井），一處位于民生路與龍騰大街交叉口處（以下簡稱2號井），另一處位于燕都新城商務大廈東側（發生事故的檢查井，以下簡稱1號井）。1號井深3.5米、磚混結構，上部2.3米為直徑0.8米圓柱形；下部為長4米、寬2米、高1.2米立方形，在該井的北側壁設置上下井的人行扶手。3個檢查井屬于有限空間。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

7月17日12時，廣華公司組織人員對燕都新城商務大廈供熱供冷管網內打壓注水。廣華公司執行經理趙某英電話安排作業人員段某、張某華、王某旭、王某林和李某冬5人對管網實施檢漏和放氣作業。13時段某、張某華、王某旭、王某林一行四人一同聚集到1號井，先將井蓋打開，大約過了4分鐘左右，段某下井將管道的排氣閥打開，上來后安排王某林和王某旭在1號井看守。段某與張某華隨即前往3號井進行檢漏和放氣。13時20分許，維修人員李某冬來到1號井處會同王某旭到2號井進行檢漏和放氣后返回3號井。14時30分許，趙某英通知段某，機組運行正常停止檢修，檢修人員停止檢漏和放氣作業。段某與李某冬沿民生路-龍騰大街前往1號井，王某旭得到電話通知后作業步行前往1號井，張某華從3號井離開獨自去孵化基地值班。段某、李某冬到達1號井發現沒人，段某就趴在井口向下望，看見了兩只腳，他立即和李某冬下去施救，隨后便失去知覺。王某旭走到1號井見附近沒有人，就在井口處探頭向井下看，發現幾只腳。他先撥打119救援，后將情況向趙某英電話匯報，并跑向燕都商務大廈地下室取繩子準備救援。

（二）救援情況

朝陽市消防救援支隊指揮中心接到報警后，立即調派雙塔一中隊共出動2輛消防車、9名消防指戰員趕赴現場實施救援。救援人員使用風機對井下進行通風，同時派一名攻堅隊員佩戴空氣呼吸器下井施救遇險人員。至15時21分段某、王某林、李某冬3人全部被救出。經120醫護人員現場確認王某林已經死亡，另外兩名作業人員立即被送往醫院救治。

（三）傷亡人員情況

死者：王某林，男，系朝陽廣華新能源技術有限公司維修人員。1978年3月23日出生，漢族，家住朝陽市雙塔區，身份證號為21130219780323****，在燕都新城商務大廈東側管道檢查井下排除管道氣過程中窒息死亡。

傷者：段某，男，系朝陽廣華新能源技術有限公司末端維修班班長。1968年4月26日出生，漢族，家住朝陽市雙塔區，身份證號為21130219680426****，在發現井下有作業人員昏迷的情況下，盲目進入井下施救，造成窒息昏迷。

傷者：李某冬，男，系朝陽廣華新能源技術有限公司維修人員。1988年9月29日出生，漢族，家住內蒙古赤峰市敖漢旗下洼鎮本街，身份證號為15043019880929****，在發現井下有作業人員昏迷的情況下，盲目進入井下施救，造成窒息昏迷。

目前兩位傷者情況穩定，在市中心醫院接受高壓氧治療。

三、事故原因及事故性質

（一）直接原因

作業人員在無安全防護措施下冒險進入有限空間作業導致窒息，盲目施救導致事故擴大是這起事故的直接原因。

（二）間接原因

違反《中華人民共和國安全生產法》《工貿企業有限空間安全管理與監督暫行規定》，不具備法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件的有限空間，從事生產活動。

1.作業前未按照規定對有限空間危險有害因素進行辨識評估，未制定作業方案，未遵守“先通風、再檢測、后作業”的原則，未安排人員監護，作業人員未佩戴符合國家標準或行業標準勞動防護用品作業。

2.未對從事有限空間作業的人員進行專項安全培訓。未告知作業現場可能存在危險有害因素。

3.未制定有限空間作業應急預案，未組織應急演練。發生事故時作業人員盲目施救導致事故擴大。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對有關責任單位和責任人的處理建議

（一）對責任單位的處理建議

廣華公司違反《中華人民共和國安全生產法》《工貿企業有限空間安全管理與監督暫行規定》，不具備法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件的有限空間，從事生產活動。作業前未按照規定對有限空間危險有害因素進行辨識評估，未制定作業方案，未遵守“先通風、再檢測、后作業”的原則，未安排人員監護，作業人員未佩戴符合國家標準或行業標準勞動防護用品作業；未對從事有限空間作業的人員進行專項安全培訓。未告知作業現場可能存在危險有害因素；未制定有限空間作業應急預案，未組織應急演練。發生事故時作業人員盲目施救導致事故擴大，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，參照《安全生產行政處罰自由裁量標準》之規定，建議對廣華公司給予罰款人民幣25萬元的行政處罰。

（二）對有關責任人員的處理建議

1.王某林，廣華公司職工。在有限空間作業過程中嚴重違反安全操作規程冒險作業，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.趙某英，廣華公司執行經理。未組織制定有限空間作業安全管理制度和操作規程，未組織制定事故應急預案，未及時消除安全生產事故隱患，未組織對作業人員進行有限空間作業安全培訓。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項，建議給予趙某英處以上一年年收入30%的行政處罰，經查趙某英2018年年收入為61422元，計處罰款人民幣18426 元的行政處罰。

五、事故防范措施建議

（一）廣華公司應制定落實有限空間安全生產管理制度和操作規程、應急救援預案和作業方案，健全落實安全生產責任制。要對有限空間危險有害因素進行全面的辨識評估，遵守“先通風、再檢測、后作業”的原則，安排人員監護，作業人員佩戴符合國家標準或行業標準勞動防護用品作業。

（二）對從事有限空間作業的人員進行專項安全培訓，告知作業現場可能存在危險有害因素；組織應急演練，不斷提高自救互救能力。

朝陽廣華新能源技術有限公司 “7·17”窒息一般事故調查組

2019年9月27日