2017年2月28日11時40分許，位于膠北街道辦事處皮衣城的膠州市森飛玻璃店發生一起壓力容器爆裂事故，造成1名從業人員張某死亡,直接經濟損失約75萬元。
事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）規定和上級指示、領導批示，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任、應急辦主任任組長，市安全監管局副局長任副組長，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會、市市場監管局和膠北街道辦事處派員組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對該事故進行調查處理。
調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘察、調查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，現報告如下：
一、事故發生單位及設備概況
1．膠州市森飛玻璃店
膠州市森飛玻璃店，經營場所：膠州市泰州路皮衣城，負責人：姜某某，開業日期：1993年5月1日，經營范圍及方式：加工鋁合金門窗、割配玻璃，日常從業人員約5人，2016年6月份搬到現地址。日常由姜某某管理，無其他管理架構。
2．事故設備（壓力罐）情況
膠州市森飛玻璃店有小型車間1個，發生事故的壓力罐位于車間西南角，與車間外的1臺空氣壓縮機相連接，用于盛裝壓縮空氣，為該單位的封膠線機噴膠提供壓力，罐體上無銘牌或其他標識，購買時已裝有1個表壓為0.1兆帕到1.6兆帕的壓力表，該壓力罐的日常工作壓力為0.6兆帕。
該壓力罐是負責人姜某某于2016年6月份在膠州商城花費1000元購買的，購買時無說明書，罐體用3毫米厚的方形鐵板卷制焊接而成，焊接處均只采用單面外焊方式，罐體直徑為790毫米、體積為735升。
空壓機由姜某某負責控制，平常只需給電和停電，壓力罐不需要操作，壓力不足時由空壓機自動供氣，達到工作壓力后空壓機自動停止工作。
3．相關名詞解釋
標準大氣壓為0.1兆帕；表壓：指容器內壓力高出大氣壓力的那部分壓力，如等于大氣壓力，表壓則為0，本文所指壓力均為表壓；壓力罐：泛指可以承載一定壓力的密閉罐體；常壓容器：指設計壓力小于0.1兆帕的容器；壓力容器：壓力必須大于或等于0.1兆帕,屬于特種設備。
4．調查發現的其它相關問題
姜某某表示購買時詢問過賣家該壓力罐是否可以用作盛裝壓縮空氣，賣家說可以，但姜某某無法回憶起具體從哪家店鋪購買，也提供不出任何交易證明。
事故調查過程中，市市場監管局組織相關鎮辦對商城進行巡查，發現有出售此類壓力罐的店鋪，但店鋪表示這些壓力罐是作為常壓容器出售使用的。國家對常壓容器的生產、銷售和使用目前無強制性規范和標準，但按照《產品質量法》規定，產品或其包裝上必須有標識和說明。
此外，壓力容器的標準之一就是壓力達到0.1兆帕，而上述售賣的常壓容器安裝的卻是壓力值0.1到1.6兆帕的壓力表，對此目前無明確規定和標準進行規范和限制。
二、事故發生單位安全管理和相關部門單位監管情況
1．膠州市森飛玻璃店未按《特種設備安全法》規定配備特種設備安全管理人員、檢測人員和取得相應資格的作業人員，未按規定辦理特種設備使用登記，未按規定建立特種設備安全管理制度、安全操作規定和安全技術檔案；未按照《安全生產法》規定建立安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程等。
2．市市場監管局對事故調查中暴露出的上述問題未采取有效措施進行及時監管和治理，其中特監科未發現膠州商城存在銷售“三無”壓力容器的違法行為，未對膠州市森飛玻璃店進行監督檢查；稽查大隊未將壓力容器和常壓壓力罐納入產品質量監督檢查范圍。
3．膠北街道辦事處未將膠州森飛玻璃店及時納入網格化監管體系。
三、事故發生經過和救援情況
1．事故經過
2017年2月28日上午，膠州市森飛玻璃店車間內，姜某、楊某某、姜某某在北側操作臺上加工玻璃，張某在南側靠近壓力罐處卸玻璃。11時40分許，壓力罐在無人觸碰的情況下發生爆裂，變形的罐體將正在旁邊的張某砸傷，車間內的其他人聽見爆裂聲音后立即跑出車間，發現缺少張某后又返回車間，看到張某躺在壓力罐旁邊，地上有大量血跡。
2、事故現場照片

3．應急處置工作
事故發生后，膠州市森飛玻璃店負責人姜某某撥打了110和120，120救護車趕到現場后經過檢查，確認張某已當場死亡。??
膠州市安全監管局、市場監管局、膠北街道辦事處接到事故報告后，相關負責人立即帶領工作人員趕赴現場指導應急救援工作，提出事故防范措施，督促善后賠償事宜。公安機關趕到后，對現場進行了勘察，并對單位負責人姜某某和現場相關人員采取了控制措施。
在當地政府協調下，膠州市森飛玻璃店與死者親屬就賠償問題展開了協商，于3月2日達成了補償協議，完成了善后處理。
四、事故原因和事故性質
（一）直接原因
膠州市森飛玻璃店違規將常壓容器作為壓力容器使用，其制造工藝和標準未達到特種設備規范要求，導致罐體無法承受內部空氣壓力沿焊縫裂開，將正在旁邊的張某頭部和胸部砸傷，致其當場死亡，是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1．膠州市森飛玻璃店未按照《特種設備安全法》的規定配備特種設備安全管理人員、檢測人員；特種設備作業人員姜某某未按照規定取得相應資格；未按規定使用取得許可生產并經檢驗合格的特種設備；未按規定向負責特種設備安全監督管理的部門辦理使用登記；未按規定建立崗位責任、隱患治理、應急救援等安全管理制度；未按規定制定特種設備安全操作規定，保證特種設備安全運行；未按規定建立特種設備安全技術檔案；未按規定對特種設備進行經常性保養和定期檢查，并作出記錄。
2．姜某某作為膠州市森飛玻璃店的負責人，未按照《特種設備安全法》的規定購買使用取得許可生產并經檢驗合格的特種設備，未按規定建立特種設備相關安全管理規章制度并落實。
3．市市場監督管理局未將固定式壓力容器納入監督檢查范圍，未將如使用不當可能危害他人生命財產安全的常壓容器納入產品質量監督范圍，未發現并查處使用“三無”壓力容器和銷售“三無”常壓壓力罐產品的違法行為，存在監管漏洞。
（三）事故性質
本此事故為一起生產經營單位違規將常壓容器作為壓力容器使用導致的特種設備相關一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定和對責任者的處理建議
1．膠州市森飛玻璃店違規將常壓容器作為壓力容器使用，未按規定配備特種設備安全管理人員、檢測人員和取得相應資格的作業人員，未按規定辦理特種設備使用登記、建立安全管理制度、安全操作規定和安全技術檔案，并進行經常性保養和定期檢查等，是導致事故發生的直接主要原因，對事故發生負直接主要責任，建議由市市場監管局依據《特種設備安全法》第九十條第一項的規定，對膠州市森飛玻璃店處以罰款的行政處罰。
2．市市場監督管理局未將固定式壓力容器納入監督檢查范圍，未將如使用不當可能危害他人生命財產安全的常壓容器納入產品質量監督范圍，未發現并查處使用“三無”壓力容器和銷售“三無”常壓壓力罐產品的違法行為，存在監管漏洞，負有一定的監管責任。
按照《中國共產黨問責條例》第七條、《膠州市黨政機關及其工作人員作風和效能問責暫行辦法》第四條、第六條之規定，建議責令市市場監管局向市政府作出書面檢查；分別對孫某某（特監科負責人）、趙某（前稽查隊副隊長）誡勉談話，取消二人2017年度考核評優和各類評先資格；對張某某（稽查大隊大隊長，副科級）批評教育，責令作出書面檢查；將書面檢查及誡勉談話記錄報市安委會辦公室備案。
3．膠北街道辦事處未及時將膠州森飛玻璃店納入網格化監管體系，對個體工商戶的統計排查和安全監管工作存在疏漏，根據《膠州市黨政機關及其工作人員作風和效能問責暫行辦法》第四條、第六條之規定，建議責令膠北街道辦事處向市政府作出書面檢查，并將書面檢查報市安委會辦公室備案。
六、事故防范和整改措施
（一）膠州市森飛玻璃店和姜某某
1．要認真總結此次事故的教訓，全面提高安全生產意識和紅線意識，認真學習《安全生產法》、《特種設備安全法》等法律法規，一定要購買使用取得許可生產并經檢驗合格的特種設備，按照規定建立健全崗位責任、隱患治理、應急救援等規章制度和各項安全操作規程，安排取得特種設備作業人員證的人員操作特種設備，定期進行維護檢查。
2．切實把安全生產放在首位，落實安全生產主體責任，全面查找單位在安全管理、特別是特種設備管理方面存在的問題和不足，全面排查治理事故隱患，確保安全生產。
（二）市市場監管局
1．要切實履行好《特種設備安全法》等法律法規賦予的特種設備安全監督管理職責，利用機構合并之機，充分發揮好各鎮辦原工商所的功能，理順并增強基層監管力量和執法隊伍，加強特種設備安全監管力度，摸清底數、做好臺賬，同時加大“打非治違”力度，增大對各類特種設備安全監管工作的覆蓋面。
2．要在全市范圍內開展一次專項摸排和治理行動，重點檢查將常壓容器當做壓力容器使用、生產銷售“三無”壓力容器或常壓壓力罐等違法行為，采取有效手段，及時消除違法行為和事故隱患，嚴防此類事故的發生。
3．加強宣傳教育，使社會公眾認識到違規將常壓容器作為壓力容器使用的危險性。還要創新工作思路，建議推廣“非壓力容器標識”制度，在我市銷售的常壓容器上張貼“非壓力容器”、“不得作為壓力容器使用”等標識，不僅規范銷售商販，也提醒購買人員；還可以向上級有權限的部門建議，更改或出臺相關標準規范，在內直徑和容積符合壓力容器標準的常壓容器上，不得安裝表壓大于0.1兆帕的壓力表，避免容器超壓使用，也免除使用人員誤認。
（三）膠北街道辦事處
要進一步落實鎮辦三級網格化監管責任，研究創新對個體工商戶或小微企業的排查統計及安全監管方式，加大監管力度，督促落實生產經營單位主體責任，并加強宣教力度，提高相關單位和人員的安全意識。也要積極督導和支持轄區的市場監管所持續開展特種設備領域“打非治違”工作，消除事故隱患。
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