??? 2016年1月6日12時許，位于寧海縣一市鎮里岙村的越沙線削壁嶺隧道及接線工程機電工程消防水池發生一起淹溺事故，造成兩人死亡。寧海縣人民政府接到事故報告后，迅速啟動應急預案。寧海縣安監局、交通局、一市鎮人民政府主要負責同志立即帶隊趕赴事故現場，組織開展事故救援和應急處置工作。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（浙江省人民政府310號令）、《寧波市人民政府《關于印發寧波市生產安全事故報告和調查處理若干規定的通知》（甬政發〔2011〕15號）等規定,寧海縣人民政府于2016年1月6日成立了由縣安監局、縣公安局、縣監察局、縣交通局、縣總工會、一市鎮人民政府有關人員組成的事故調查組，并邀請縣檢察院派員參加。調查組成員經現場勘驗、調查取證、詢問有關人員、查閱有關資料，對事故發生的原因進行分析，經事故調查組討論研究，形成以下調查報告。

　　一、事故發生單位及工程概況

?? 　越沙線削壁嶺隧道及接線工程機電工程由上海電科智能系統股份有限公司負責承建，寧波市交建工程監理咨詢有限公司負責監理。

　　上海電科智能系統股份有限公司成立于2007年12月12日，是一家股份有限公司（營業執照注冊號：310107000523725，安全生產許可證：（滬）JZ安許證字[2008]011505-03,許可范圍:建筑施工，地址：上海市普陀區武寧路505號53樓7樓，注冊資本：人民幣１億元）。公司法定代表人陳XX，經營范圍：智能交通、軌道交通、環保與水處理、智能樓宇、智能安全防范、城市大型公共設施信息化管理、城市運行智能化管理平臺領域內的系統集成、技術開發、技術服務、技術咨詢、計算機軟硬件產品開發銷售、機電設備安裝與成套、機電系統運營維護、工程設計、工程承包（憑資質經營）、實業投資。主項資質等級:公路交通工程專業承包通信、監控、收費綜合系統工程分項資質（證書編號：B5284031010771-6/2,承包工程范圍：可承擔各級公路干線傳輸系統、程控交換系統、移動通信系統、光（電）纜敷設工程、緊急電話系統、交通信息采集系統、信息發布系統、中央控制系統、供電配套設施系統的施工及安裝和收費公路收費車道及附屬配套設備、收費管理系統及配套設備的施工及安裝）。

　　寧波市交建工程監理咨詢有限公司成立日期于2000年12月12日，是一家有限責任公司（營業注冊號：330212000085981（1/2），地址：寧波市鄞州區望春工業區聚才路222號）。公司法定代表人劉X，經營范圍：公路工程、市政工程、橋隧工程、巖土工程的監理、檢測及技術服務。資質等級：公路工程甲級（證書編號：交監公甲第282-2007號，業務范圍：在全國范圍內從事一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監理業務）

　　工程項目情況：越沙線削壁嶺隧道及接線工程機電工程是上海電科智能系統股份有限公司于2015年6月份通過招投標中標取得，發包人是寧海縣越沙線削壁嶺隧道工程建設指揮部。工程內容為隧道洞內外的通風、照明、供配電系統、消防及監控等工程的施工、試運行及相應的培訓與測試、施工圖補充設計的配合工作，缺陷責任期缺陷修復及保修期保修等。該工程現已完工，尚未竣工驗收，處于試運行階段。事發消防水池（長9.3米、寬5.9米、高3.5米，池頂有一邊長為0.8米正方形檢查井口）由上海電科智能系統股份有限公司越沙線削壁嶺隧道及接線工程機電工程項目部違法分包給王俞昌個人建造，要求按照圖紙規定建造，按照工期目標施工，建造完成后項目部要進行竣工驗收。王俞昌無相應建筑資質，施工及相關人員由王俞昌去雇傭，材料費向項目部實報實銷，人工費向項目部結算。消防水池于2015年９月份建造完工，2015年10月中旬注水試運行。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　越沙線削壁嶺隧道及接線工程機電工程項目部計劃于2016年4月對工程進行整體驗收，于2016年１月計劃工程通風、照明、火災報警等分項驗收工作。2016年1月5日，王俞昌從浙江省臺州市回到項目部工地，準備檢修消防水池。1月6日中午，王俞昌在安全防護措施不到位的情況下進入水深約2.8米的消防水池內作業時溺水身亡，王燕（王俞昌雇傭人員，為王俞昌的施工隊燒飯并兼做零工）協助王俞昌作業時亦不慎落水身亡。12時左右，項目部工程師毛明武在消防水池頂井口發現王燕面部朝下浮在水面上，與項目部工程師施樂凱、王卿（上海騰盛智能交通技術有限公司工作人員）將王燕拉出水池。王燕被救出后，毛明武、王卿對其進行了心肺復蘇，毛明武打電話向項目部現場負責人張航科報告，施樂凱撥打110報警電話求救。寧海縣一市鎮邊防派出所、寧海縣消防大隊、寧海縣120急救中心接警后立即出動消防車1輛、醫療救護車2輛、10余名武警官兵展開救援。救護車趕到后，先將王燕送往寧海縣第一醫院搶救。至下午14時左右，消防水池放水完成，消防武警在池內將王俞昌救出并送往寧海縣第一醫院搶救，兩人均經搶救無效死亡。

　　在事發消防水池底發現有一只直徑約１米的汽車內胎（內胎上系有一根電線，電線供牽引用），一塊約1.5米長、0.7米寬的木板，一個球閥（消防水池的必要部件），一個六角螺栓及一把六角扳手。兩名死者的穿著為：王俞昌上身脫去外套著便衣，下身著項目部發的工作褲；王燕上身著項目部發的的工作服，下身著便褲。

　　三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

　此次事故造成兩人死亡，死者王俞昌（身份證住址：浙江省臺州市椒江區海門街道王家村20-42號，身份證號碼：332601196904241216），死者王燕（身份證住址：貴州省平塘縣大塘鎮平坡村田壩組13號， 身份證號碼：522727199001084828）。事故直接經濟損失為210萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　（一）事故的直接原因：

　　死者王俞昌違反相關作業規定，在安全防護措施不到位的情況下冒險進入水深約2.8米的消防水池進行作業，并讓無安全防護措施的王燕協助作業，是此起事故的直接原因。

　　（二) 事故的間接原因:

　　1.上海電科智能系統股份有限公司將建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，安全生產主體責任落實不到位，未有效開展安全生產教育培訓工作，未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度。

　　2.上海電科智能系統股份有限公司總經理平XX未有效履行安全生產管理職責，未發現并制止建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

　　3.寧波市交建工程監理咨詢有限公司作為該工程項目的監理單位，未有效履行監理職責，未發現并制止建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，及時消除生產安全事故隱患。

　　4.寧波市交建工程監理咨詢有限公司總經理劉X未有效督促、檢查本單位的監理工作，未發現并制止建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，及時消除生產安全事故隱患。

　　5.寧海縣越沙線削壁嶺隧道工程指揮部作為該工程項目的主管單位，未有效履行安全監管職責，未發現并制止建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，及時發現并消除生產安全事故隱患。　

　（三）事故的性質

　　經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　1.無資質承包工程的王俞昌在作業中安全意識淡薄，違反相關作業規定，在安全防護措施不到位的情況下冒險進入水深約2.8米的消防水池進行作業，并讓無安全防護措施的王燕協助作業，對事故的發生負有責任。鑒于王俞昌與王燕在此起事故中死亡，建議免予責任追究。

　　2.上海電科智能系統股份有限公司將建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，安全生產主體責任落實不到位，未有效開展安全生產教育培訓，未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，對事故的發生負有責任。建議寧海縣安全生產監督管理局依據安全生產相關法律法規對上海電科智能系統股份有限公司給予相應的行政處罰。

　　3.上海電科智能系統股份有限公司總經理平XX未有效履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未發現并制止建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任。建議寧海縣安全生產監督管理局依據安全生產相關法律法規對上海電科智能系統股份有限公司總經理平XX給予相應的行政處罰。

　　４.上海電科智能系統股份有限公司越沙線削壁嶺隧道及接線工程機電工程項目部經理鄒XX將建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，未有效履行安全生產管理職責，未認真檢查項目部的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有管理責任。涉嫌構成犯罪，建議公安部門對鄒XX立案偵查。

??? 5.寧波市交建工程監理咨詢有限公司作為該工程項目的監理單位，未有效履行監理職責，未發現并制止建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任。建議寧海縣安全生產監督管理局依據安全生產相關法律法規對寧波市交建工程監理咨詢有限公司給予相應的行政處罰。

　　6.寧波市交建工程監理咨詢有限公司總經理劉X未督促、檢查本單位的監理工作，未發現并制止建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任。建議寧海縣安全生產監督管理局依據安全生產相關法律法規對寧波市交建工程監理咨詢有限公司總經理劉X給予相應的行政處罰。

　　7.寧海縣越沙線削壁嶺隧道工程建設指揮部作為該工程項目的主管單位，未有效履行安全監管職責，未發現并制止建設工程違法分包給不具備相應資質的個人，及時發現并消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任。建議寧海縣交通局（行業主管部門）向寧海縣人民政府作出深刻檢查，建議給予寧海縣越沙線削壁嶺隧道工程建設指揮部安全征遷科負責人袁XX、工程技術科科長曹XX誡免談話。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）上海電科智能系統股份有限公司：

　　１.認真吸取此次事故教訓，對施工現場進行徹底的隱患排查，及時消除存在的生產安全事故隱患，防止類似事故再次發生。

　　２.有效落實安全生產教育培訓制度，加強對從業人員的安全生產教育培訓，杜絕違規操作現象。

　　３.建立、健全生產安全事故隱患排查治理制度，有效開展安全生產事故隱患排查治理工作。

　　４.嚴格落實以上整改意見，并將整改落實情況報寧海縣安全生產監督管理局。

　　（二）寧波市交建工程監理咨詢有限公司：

　　認真吸取此次事故教訓，切實履行監理職責，進一步加強對工程項目施工現場的安全監理工作，及時消除生產安全事故隱患，防止類似事故再次發生。

　　（三） 寧海縣交通局：

　　認真吸取本次事故教訓，切實加強安全生產監管工作，召開一次事故現場分析會和事故警示教育會，并將整改落實情況報寧海縣安全生產監督管理局。

　　（四）寧海縣越沙線削壁嶺隧道工程建設指揮部：

　　認真吸取此次事故教訓，切實履行安全監管職責，深入開展工程項目安全生產事故隱患排查治理工作，及時消除生產安全事故隱患，防止類似事故再次發生。