2014年8月27日15時許，湖南烈士公園年嘉湖發生一起淹溺事故，1名兒童不慎從水上游船墜落湖中溺亡，直接經濟損失39.93萬元。事故發生后，參照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和省、市政府有關規定,市政府成立了由市安全監管局副局長譚應球任組長，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會、市園林局、開福區人民政府為成員單位的事故調查組依法進行調查；同時邀請了市檢察院參與事故調查工作。調查組經過現場勘查、詢問談話、查閱資料、綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況湖南烈士公園管理處隸屬于市園林局，為財政補助、差額撥款的事業單位，位于開福區東風路1號。該單位法人證書編號為事證第143010007009，組織機構代碼證號為44490580-4，法定代表人吳軍。該單位的業務范圍為烈士公園的設施維護與管理、綠地管理及游覽與娛樂項目組織管理及植物栽培與養護。該單位共有行政科、經營科、保衛科、辦公室等8個內設機構。年嘉湖的水上游船由該單位經營科下屬的水上經營部負責管理（含游船維護保養），經營科科長為彭樹輝，水上經營部經理為肖鳳良。

（二）事故游船基本情況事故游船為1艘豪華四人腳踏船，由武漢業華游樂設備有限公司于2010年4月10日生產，其產品編號為YHJT27字第0233號。船體為玻璃鋼材質，長4.2米、寬1.6米，滿載吃水深度為0.25米，船體船舷上護欄高度約0.15米，最大載重280公斤，限載人數4人，船踏板位于船體中間位置靠后的位置。與該游船配套的《使用說明書》規定：營運商必須在營業場所（岸邊、游船行駛水域）設置防護和救生設施，并配備管理、救生人員，兒童乘坐游船需有成人監護陪同，并穿救生衣方可上船。經查，事故游船上僅配備了一個救生圈，未配備兒童穿戴的救生衣。

（三）溺亡兒童基本情況溺亡兒童姓名譚沐馨，性別女，于2012年1月25日出生，身份證號碼為430122201201250087，家庭住址為長沙市望城區茶亭鎮梅花嶺社區白沙組71號。

（四）事故單位安全管理工作情況湖南烈士公園管理處成立了游樂設施安全管理工作領導小組，由吳軍、謝仲三任組長，鐘文軍（經營科分管領導）、姜齊旺為副組長，下設辦公室（辦公地點設在經營科），由經營科科長彭樹輝任辦公室主任，周覓（保衛科干部）為專職安全員。建立了安全管理制度，簽訂了安全管理責任狀，在碼頭及湖岸周邊設立了安全警示標志，重大節假日前組織開展了安全生產大檢查和隱患排查，每月組織召開安全例會，定期開展了教育培訓。經查，湖南烈士公園管理處在游艇碼頭售票處設立了“租船需知”告示牌，對12歲以下兒童租船須有成人帶領方可游玩提出了要求，但未按照游船《使用說明書》的要求為兒童提供乘坐游船須穿戴的救生衣，譚沐馨在乘坐游船游覽過程中未穿戴救生衣。

二、事故發生經過及應急處置情況

2014年8月27日中午，譚小妹（女）帶著自己的兒子及侄女譚沐馨和朋友章領（男）一起到烈士公園游玩。14時許，4人在湖南烈士公園年嘉湖游船處租了一條四人乘坐的腳踏船。上船后，譚小妹、章領并排坐在游船后方踩腳踏板，譚小妹兒子及其侄女譚沐馨坐在游船前端。15時20分左右，當游船行至年嘉湖的湖心島約50米（該處水深約4米）的距離時，譚沐馨突然從座位上站起，因該船旁邊不斷有其它游船經過掀起的波浪造成船體搖晃，譚沐馨在船體搖晃中身體翻過船舷護欄掉入湖水中，由于其未穿戴救生衣在水中掙扎幾下后便沉入水中。章領與譚小妹見況立即跳入湖水中進行搜救。幾分鐘后譚小妹爬上游船用手機撥打了110、120，并向四周大聲呼喊“救命”。正在湖岸邊巡視的烈士公園水上經營部大碼頭二班班組長李慶云發現情況后，立即通知了巡邏員張海林。張海林立即駕駛快艇將湖岸上的同事喻松林、楊革佳等載上快艇后趕到現場。到達事故現場水域后，張海林跳入水中進行搜救，喻松林和楊革佳指揮周邊水域游船嚴禁靠近事故水域，但因為湖水太深一直沒有發現譚沐馨的蹤影。 110、119指揮中心接到報警后，及時指令開福區公安分局趕赴現場開展救援，至20時40分左右，譚沐馨的尸體被打撈上岸。

三、事故原因、事故性質及責任認定

（一）直接原因

譚沐馨在乘坐游船時突然從游船座位上站起來，加之游船搖晃致使譚沐馨身體失穩、翻過游船護欄墜入湖水中導致事故發生。

（二）間接原因

1、譚小妹及章領在乘坐游船游覽過程中對兒童監護職責履職不到位，在游船搖晃時未能約束譚沐馨突然從游船座位上站起來等不安全行為。

2、湖南烈士公園管理處未按照水上游船《使用說明書》的要求為乘坐游船的兒童提供救生衣，致使墜入湖水中的譚沐馨在無救生防護設備的條件下沉入湖水中，因窒息死亡。

（三）事故性質經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故相關責任人員的處理建議

1、吳軍，湖南烈士公園管理處黨委副書記、主任。對本單位安全生產投入不到位，未安排購置兒童乘坐游船必要的救生設備；在現有條件下，未督促工作人員及時采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負有重要領導責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予政紀處分。

2、鐘文軍，湖南烈士公園管理處黨委副書記、副主任。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設備的情況下，未督促工作人員及時采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負有主要領導責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予政紀處分。

3、彭樹輝，湖南烈士公園管理處經營科科長。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設備的情況下，未督促工作人員及時采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負有責任，建議由湖南烈士公園管理處依照內部規章制度予以嚴肅處理。

4、周覓，湖南烈士公園管理處專職安全員。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設備的情況下，未督促工作人員及時采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負有責任，建議由湖南烈士公園管理處依照內部規章制度予以嚴肅處理。

5、肖鳳良，湖南烈士公園管理處經營科水上經營部經理。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設備的情況下，未督促工作人員及時采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負有責任，建議由湖南烈士公園管理處依照內部規章制度予以嚴肅處理。

(二)對事故責任單位的處理建議

湖南烈士公園管理處的安全管理主體責任落實不到位，未按有關規定配齊救生設施設備，安全巡邏檢查不到位，未及時制止和糾正游船游客的不安全行為，對事故發生負有責任，是事故責任單位。建議由市安全生產監督管理局參照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第37條規定予以處罰。同時，責成湖南烈士公園管理處向市園林局作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）市園林局要加大對湖南烈士公園管理處的安全檢查指導力度，督促其全面落實安全管理主體責任；要深入開展安全隱患排查，對所屬公園安全設施設備配備情況要做到“底子清、數據明”，對排查發現的重大安全隱患(問題)應當督促其制訂整改方案并抓好落實；要召開專題會議，協調解決因經費緊張導致安全投入不到位等重大問題。

(二 )湖南烈士公園管理處要進一步加大安全投入，配齊配全安全設施設備；要將“兒童乘坐游船須有成人監護陪同，并穿戴救生衣方可上船”納入安全管理制度，并在碼頭等重要地段設立的警示標志標牌和乘船須知上進行標明；要進一步修訂完善安全事故應急救援預案，并定期組織全員開展應急演練；要加大游客乘坐游船穿戴救生衣的巡查檢查力度，及時制止和糾正違規現象和不安全行為，嚴防各類事故發生。