2014年12月25日下午15時30分左右，竹山縣文峰鄉輕土坪渡口一輛?？吭诙煽诘男⌒兔姘?，被一輛由渡口引道駛來的變型拖拉機追尾撞入水庫，造成5人死亡，直接經濟損失95萬元。

事故發生后，市安監局、公安局、交通局、農機局等相關部門立即趕赴事故現場會同竹山縣政府及相關部門安排部署事故救援和善后處置工作。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，12月29日，市政府成立了由副市長劉學華任組長，市安監局、監察局、公安局、總工會、交通運輸局、農機局等部門參加的事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參與事故調查。

事故調查組嚴格按照事故調查“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入細致地開展了調查工作。調查組通過走訪了解、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故發生的原因和經過、人員傷亡情況,認定了事故性質，提出了對相關責任單位、人員的責任認定及處理意見和防范措施?，F將調查情況報告如下：

一、事故發生經過及善后處理情況

（一）事故發生經過

2014年12月25日15時35分左右，杜發祥駕駛鄂CMD660號小型普通客車，停放在竹山縣文峰鄉輕土坪渡口河灘上準備讓乘客下車，等候過渡，王勇駕駛鄂03—62230號變型拖拉機行至渡口引道時剎車制動系統失效，突然失控撞擊小客車的左側尾部，致使小客車滑入霍河水庫，爾后又將另一輛停放在河灘上等候過渡的變型拖拉機撞翻后停下，造成小客車上5名乘客溺水死亡，其中小孩1人。經調查核實，小型普通客車為村村通營運客車，當時搭載乘客10名，均為文峰鄉輕土坪村村民，其中8名大人，2名小孩。

（二）應急救援情況

2014年12月25日15時35分，竹山縣公安局接到報警后，110指令文峰鄉派出所、交警、消防等部門立即派員趕赴現場施救。竹山縣縣委副書記張超，常務副縣長周玲，縣委常委、副縣長王海軍，副縣長、公安局長張寶林帶領縣公安、消防、海事、醫院和文峰鄉等單位領導和相關工作人員趕赴事故現場開展救援工作。16時20分，先后到達的交警、消防官兵立即會同相關部門制定施救措施，展開救援，于當日17時20分將撞入水庫中的面包車打撈出水，經確認，車內5人已死亡。

（三）善后處置情況

26日凌晨1時，竹山縣縣長龔舉海從武漢趕回竹山后，立即召開了會議，迅速開展善后處置工作，同時成立了工作包保專班，疏導遇難者家屬情緒，幫助處理遇難者后事。截止12月29日，遇難人員已全部安葬。

二、事故相關車輛、人員及單位基本情況

（一）事故車輛駕駛員情況

1、王勇，肇事變型拖拉機駕駛員，男，30歲，家住竹山縣文峰鄉輕土坪村6組45號。身份證號

420323198405165512，持C1D證，初次領證日期2012年1月4日，發證機關十堰市交通警察支隊，證件有效期2012年至2018年。

2、杜發祥，小型普通客車駕駛員，男，58歲，身份證號422624195706085517，家住竹山縣城關鎮城南小區2單元301號，持C1證，初領駕駛證日期2008年5月14日，發證機關十堰市交通警察支隊，證件有效期2014年5月14日至2024年5月14日。2009年12月14日取得《中華人民共和國道路運輸從業人員從業資格證》，證號4203230010009000410，從業資格類別為“道路旅客運輸駕駛員”。

（二）事故車輛情況

1、鄂03—62230號變型拖拉機。品牌時風153—2，發動機號5A0905772，底盤號L7STAJ233A1G44123，出廠日期2010年10月。該車于2010年10月30日在竹山縣農機安全監理站辦理了車輛注冊登記，登記車主為竹山縣文峰鄉章龍平，持G型駕駛證，初次領證日期2009年8月30日。章龍平于2011年11月29日和2012年10月18日進行了車輛定期安全技術檢驗，2013年11月27日由章榮兵進行了車輛定期安全技術檢驗，檢測檢驗合格至2014年11月，保險有限期至2014年11月29日。至事故發生時，該車沒有按時進行2014年定期安全技術檢驗，已脫保28天。據調查核實，2013年農歷9月5日，車主章龍平與叔叔章榮兵達成口頭買賣協議，并將車輛交付給章榮兵使用，未辦理車輛過戶手續。2014年12月18日，章榮兵與王勇達成口頭買賣協議，將車輛交付給王勇使用，并由原車主章龍平與王勇補充簽訂了車輛買賣協議，未辦理車輛過戶手續。事故發生時車輛裝載烤火煤等物品480KG（車輛核定載重量500KG）。

2、北京牌鄂CMD660號小型普通客車。運營線路起止點為文峰鄉塘灣村至城西村，途經橋東村、蓮花村，線路牌編號為鄂CH40560，核定載客8人。該車于2014年11月12日在十堰市汽車綜合性能檢測站進行技術等級評定檢測，評定級別為“壹級”。2014年11月28日十堰市運管所核發鄂交運管客字420323000757號道路運輸證，取得了合法營運手續，初次登記時間2014年11月4日。2014年11月13日該車在大地保險公司投保道路客運承運人責任保險，每人責任限額為40萬，保險期限至2015年11月12日。事故發生時該車實際乘客（含駕駛員）10人，其中有2名兒童（一名1歲，一名4歲）。按照《道路旅客運輸及客運站管理規定》（中華人民共和國交通運輸部令2009年第4號）第四十九條規定，超載1人。

（三）輕土坪渡口情況

輕土坪渡口位于竹山縣文峰鄉唐灣村霍河水庫，于2007年按照湖北省港航管理局《關于印發〈湖北省達標渡口建設管理實施方案〉的通知》（鄂公港航辦[2005]258號）精神，按鄉鎮達標渡口進行建設，修建了候渡亭，設置了渡口守則牌、渡口名稱牌、渡口公示牌、渡口警示牌和旅客須知牌。2007年9月28日，經竹山縣工程質量監理站驗收,輕土坪渡口工程質量（進碼頭道路、階梯踏步、候船棚）符合要求，可以投入使用。輕土坪渡口經申報，于2008年8月13日經竹山縣人民政府《關于設置劉家山等9個渡口的批復》（竹政函[2008]92號）批準同意設置，為鄉鎮客運渡口。輕土坪渡口現有客渡船舶一艘和汽渡駁船一艘?？投纱按踔裆蕉?0號，于2007年8月29日建造完工，船舶為輕土坪村委會所有，現因該船舶嚴重失修，已停止使用；汽渡駁船，由竹山船廠建造，為輕土坪村委會所有，該船現正在使用（該船舶無建造圖紙，未經船舶檢驗機構檢驗）。

（四）事故相關單位基本情況

1、竹山縣文峰鄉政府。依據《竹山縣鄉鎮船舶安全管理辦法》第七條和《竹山縣渡口渡船安全管理辦法》第七條規定，鄉鎮人民政府具體組織實施鄉鎮船舶的日常安全管理工作，落實鄉鎮船舶安全管理責任制，根據轄區鄉鎮船舶數量分布，應明確一名鄉鎮領導干部主管鄉鎮船舶安全管理工作，設置鄉鎮船舶管理機構或專兼職安全管理人員，直接負責鄉鎮船舶的日常管理工作。鄉（鎮）人民政府對所轄區域內的渡口渡船安全管理履行以下職責：一是建立、健全行政村和船主的渡船安全責任制；二是落實渡船、船員、旅客定額的安全管理責任制；三是落實渡船水上交通安全管理的工作人員和工作經費；四是經常性的開展安全檢查，糾正違章、消除隱患；五是維護渡運秩序，對節假日、趕集、廟會和演出等有關水上交通安全的重大群眾性活動特別是學生上放學過渡，要采取安全防范措施，保證渡口有專人輪流值守，制止超員、超載；六是落實渡船簽證放行制度；七是督促渡船所有人、經營人和船員遵守有關內河交通安全的法律、法規和規章。

2、竹山縣文峰鄉輕土坪村村委會。依據《竹山縣鄉鎮船舶安全管理辦法》第九條規定，村民委員會應當認真堅持“安全第一、預防為主”的方針，經常對船員、村民開展安全宣傳教育，積極協助船舶管理機構或者人員做好鄉鎮船舶的日常安全管理工作。一是督促本村鄉鎮船舶登記、注冊和鄉鎮船舶從業人員接受培訓；二是教育群眾注意提高水上安全意識，加強日常巡查，及時制止水上非法交通行為；三是趕集日、重大節假日、學生過渡高峰期組織人員到渡口、碼頭維護秩序，制止超載。

3、竹山縣農業機械管理局。根據《農業機械安全管理條例》（國務院第563號令）和《竹山縣政府辦公室關于印發竹山縣農業機械管理局主要職責內設機構和人員編制規定的通知》（竹政辦發〔2010〕205號）規定，竹山縣農機局依法實施拖拉機、聯合收割機等農業生產及其產品初加工等相關農事活動的機械、設備等農機的安全監督管理工作，指導農機安全生產；負責農機安全技術檢驗、登記備案、核發牌證及農機駕駛操作人員考試、發證、審驗工作的監督管理，監督道路外農機違章行為查處和事故調查處理工作。

4、竹山縣農機安全監理站。依據《中華人民共和國道路交通安全法》第一百二十一條和《農業機械安全管理條例》（國務院563號令），竹山縣農機安全監理站負責農業機械相關法律法規的宣傳和駕駛員安全教育，農業機械駕駛操作人員考試發證工作，農業機械安全技術檢測，農業機械的注冊登記，農業機械和駕駛員的定期年度審驗，負責田間場院鄉道的農村安全監督管理，負責處理發生在道路以外的單方農機事故。

5、湖北省竹山縣港航海事局。依據《竹山縣渡口渡船安全管理辦法》第二十七條規定：縣交通運輸局（海事）應當制定渡口和渡運安全監督檢查計劃和措施，對所負責渡口和渡運安全進行定期檢查或者抽查。檢查或者抽查應當包括以下內容：執行水上交通安全法律法規和規章情況；制定和執行渡口安全規章制度情況；渡口安全管理責任制落實情況；渡口工作人員安全培訓和持證情況；渡口設施、救生、消防設備配備情況；船舶、浮橋安全情況；法律法規、規章規定的其他內容。

6、竹山縣道路運輸管理局。負責審批縣內客運班線，負責核發、管理道路運輸管理機構統一印制的各種證、照、牌及票據、憑證、單據等，負責全縣運輸市場管理，維護好客、貨運輸秩序，對客、貨運輸業的經營活動、運營證照、經營范圍等進行監督檢查。

7、竹山縣交通運輸局。依據《竹山縣交通運輸局主要職責內設機構和人員編制規定》（竹政辦發[2010]173號），竹山縣交通運輸局負責指導全縣道路和水路運輸市場、出租車、商品汽車運輸、車船維修檢測、車船駕駛員培訓及交通物流行業監督管理；貫徹執行交通運輸相關政策、準入制度、技術標準和運營規范；指導全縣水上交通運輸安全監督管理工作；負責指導全縣港口、航道、航政及公路路政管理工作。

（五）肇事變型拖拉機技術檢驗情況

經竹山縣公安局交警大隊委托竹山縣余氏修理廠技術檢驗：鄂03—62230號變型拖拉機因左右后輪剎車片與輪轂之間的間隙過大，導致整車制動系統失效，制動系統不符合安全運行技術標準，具有安全隱患。

三、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

鄂03—62230號變型拖拉機制動系統失效，進入渡口引道后突然失控，將停靠在渡口河灘上下客的鄂CMD660號小型普通客車撞入河中，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、違規運營。一是鄂CMD660號小型普通客車審批線路不經過渡口，但小客車未按審批線路運營，違規進入渡口，準備乘渡船過河，且存在超載行為。二是輕土坪渡口屬客運渡口，違規渡運客車、貨車；

2、肇事鄂03—62230號變型拖拉機未按時進行2014年定期安全技術檢驗，帶病上路運行。

3、竹山縣文峰鄉對鄉鎮船舶、渡口安全管理責任不落實、管理不到位。一是未按照《湖北省鄉鎮船舶安全管理辦法》第七條規定明確一名鄉鎮領導干部主管鄉鎮船舶安全管理工作；二是設置的鄉鎮船舶管理機構交管辦有機構無人員，無人直接負責鄉鎮船舶的日常管理工作；三是對輕土坪渡口違規渡運車輛等安全隱患督促整改不力;四是未按照《竹山縣渡口渡船安全管理辦法》規定制定渡口渡船事故應急預案。

4、輕土坪村委會船舶和渡口安全管理工作職責履行不到位。一是未按照《竹山縣鄉鎮船舶安全管理辦法》第九條規定督促本村渡口船舶登記、注冊以及安排渡船渡工接受培訓；二是未按照《竹山縣渡口渡船安全管理辦法》第十一條規定建立渡運安全管理制度；三是未有效制止客運渡口渡運汽車行為，導致客運渡口違規渡運車輛現象長期存在；四是沒有認真執行竹山縣港航海事局及文峰鄉安監站下達的整改指令，停止渡船渡運行為。

5、行業監管不到位。一是竹山縣農機安全監理站在2013年發現肇事變型拖拉機實際控制人已發生變化的情況下，未采取有效措施，督促車主及時辦理車輛過戶手續和參加車輛定期安全技術檢驗。二是竹山縣道路運輸管理局對審批的農村客運線路監督檢查不到位，未及時發現和制止事故面包車未按批準線路運營和超載的違法行為。三是竹山縣港航海事局對輕土坪渡口制定和執行渡口安全規章制度情況監督不到位；督促鄉鎮落實渡口專人管理制度和業務指導、培訓不到位；對發現的渡口、渡船安全隱患沒有按程序申報，督促整改不到位。四是竹山縣交通運輸局對縣港航海事局和運管局開展水、陸交通安全監管工作監督、指導不力，對發現的輕土坪渡口存在的安全隱患整改督辦不力。

6、隱患整改不到位。對于輕土坪渡口長期存在的安全隱患，竹山縣港航海事局、文峰鄉政府等部門多次檢查，并下發了《不適航通知書》和《隱患整改指令書》，但輕土坪村未認真執行隱患整改指令，文峰鄉政府及駐村干部和相關單位也未采取有效的措施督促落實整改措施，致使安全隱患未得到有效整改。

7、安全教育培訓不到位。一是安全管理人員培訓不到位，文峰鄉、輕土坪村領導和相關管理人員，安全生產法律法規和安全管理知識缺乏，對鄉鎮渡口、船舶的管理不知道管什么、怎樣管；二是從業人員安全培訓不到位，船工和農用車司機均未經過相關行業主管部門安全培訓。

（三）事故性質

經調查認定，竹山縣文峰鄉輕土坪渡口“12.25”小型面包車墜河較大事故是一起生產安全責任事故。

四、對有關責任人和責任單位的責任認定及處理建議

（一）對事故有關人員的責任認定及處理意見

1、建議移送司法機關處理的人員

王勇，肇事鄂03—62230號變型拖拉機駕駛員，涉嫌觸犯國家有關法律法規，已于2014年12月25日由竹公安局刑警大隊以涉嫌過失致人死亡罪予以刑事拘留，建議由司法機關依法追究刑事責任。

2、建議由相關部門依法追究責任的人員

杜發祥，鄂CMD660號小型普通客車駕駛員，未按審批線路運營且存在超載行為，建議由竹山縣道路運輸管理局依據相關法律法規規定予以查處。

3、建議給予黨紀政紀處分的人員

（1）王仁根，竹山縣文峰鄉輕土坪村書記、主任。未認真落實竹山縣港航海事局和文峰鄉安監站下達的整改指令，未組織制定輕土坪渡口安全管理制度，落實渡口安全管理責任，安排無證船工上崗操作，客運碼頭違規渡運車輛。對此次事故發生負重要領導責任，建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款之規定，由文峰鄉紀委給予黨內嚴重警告處分。

（2）朱士高，竹山縣文峰鄉紀委書記、駐輕土坪村干部。負責組織領導輕土坪村、支兩委加強村內渡口船舶安全管理和村內道路交通管理工作。對輕土坪渡口安全管理和隱患整改工作督促指導不力，對此次事故負主要領導責任，建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第二款之規定，由竹山縣監察局給予行政記過處分。

（3）劉承明，竹山縣文峰鄉正科級干事，分管交通。組織開展鄉鎮渡口、船舶日常安全管理工作不到位，對輕土坪渡口隱患整改工作督促指導不力，對此次事故負重要領導責任，建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第二款之規定，由竹山縣監察局給予行政記過處分。

（4）毛明杰，竹山縣文峰鄉鄉長。鄉鎮渡口、船舶安全管理責任不落實，安排部署鄉鎮渡口、船舶日常安全管理工作不力，對此次事故負重要領導責任，建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第二款之規定，由竹山縣監察局給予行政警告處分；建議依據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》第十三條規定，取消當年評優評先資格。

（5）華曉明，竹山縣農機安全監理站站長，督促肇事變型拖拉機辦理車輛過戶手續和參加車輛定期安全檢驗不到位，對本次事故負行業監管責任，建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第二款之規定，由竹山縣監察局給予行政記過處分。

（6）楊敬暉，竹山縣農業機械管理局副局長，協助局長抓好安全生產工作，分管農機安全監理站。督促、指導農機安全監理站開展農用車定期檢驗工作不力，對此次事故發生負行業監管責任，建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第二款之規定，由竹山縣紀委給予行政警告處分。

（7）郭紅洲，竹山縣道路運輸管理局稽查股股長，負責轄區客貨運市場的稽查，維護運輸市場秩序，糾正違章經營行為。對農村客運班線監督檢查不到位，沒有及時發現和制止事故面包車未按批準線路運營和超載的違法行為，對此次事故負行業監管責任，建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第二款之規定，由竹山縣監察局給予行政記過處分。

（8）宋飛，竹山縣道路運輸管理局副局長，協助局長抓好運輸市場管理、道路運輸安全生產日常工作，主抓行政執法、行政許可、市場監管，分管稽查股。組織開展農村客運班線監督檢查工作不力，對此次事故負行業監管責任，建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第二款之規定，由竹山縣監察局給予行政警告處分。

（9）劉波，竹山縣港航海事局局長，主持全面工作。開展鄉鎮渡口和船舶安全監督檢查、業務培訓和業務指導工作不力，對輕土坪渡口違規渡運車輛等安全隱患督促整改不到位，對此次事故負行業監管責任，建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第二款之規定，由竹山縣監察局給予行政警告處分。

（10）楊光斌，竹山縣交通運輸局副局長，協助局長分管農村公路、安全生產、運輸市場管理，分管安運股，聯系湖北省竹山縣港航海事局、竹山縣道路運輸管理局。組織開展交通行業隱患排查治理和打非治違工作不力，對此次事故負行業監管責任，建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第二款之規定，由竹山縣監察局給予行政警告處分。

4、對有關單位及人員的處理建議

（1）建議竹山縣政府對文峰鄉黨委書記向晶晶、竹山縣交通運輸局局長沈軍、竹山縣農機局局長王智卿、竹山縣道路運輸管理局局長鄭光平進行通報批評，并由縣政府分管領導對以上四人進行“約談”。

（2）建議依據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》第十三條規定，責令竹山縣分管交通的常務副縣長周玲和分管農機的副縣長陶猛向市政府作書面檢查，并由市政府分管領導對其進行“約談”。

（3）建議責成竹山縣政府向市政府作深刻檢查。

（4）建議依據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》第十三條規定，由市政府分管領導對市交通運輸局局長張濤、市農機局局長汪曉春、市道路運輸管理局局長羅凌生、市港航海事局局長李一進行“約談”。

以上人員，在檢察機關調查中如涉及失職瀆職犯罪的，由檢察機關依法追究法律責任，待司法機關作出處理后，依據有關法律法規，由紀檢監察機關追究其黨紀政紀責任。

五、事故防范和整改措施

1、進一步加強鄉鎮渡口、船舶安全管理。一是全面開展排查。竹山縣政府要組織相關部門對轄區內所有鄉鎮渡口、船舶開展一次全面排查，增設渡口安防措施，對于達不到安全運營條件的渡口和船舶要責令停止便用或依法予以取締；二是切實落實鄉鎮人民政府直接管理責任。鄉鎮人民政府要明確領導具體分管水上交通安全管理工作，設置鄉鎮渡口、船舶管理機構或專兼職安全管理人員，直接負責鄉鎮船舶日常管理工作，建立健全鄉鎮渡口、船舶安全管理責任制和安全管理制度，做好鄉鎮船舶的日常管理和渡口碼頭的現場巡查工作，及時制止無證、無照船舶從事客貨運輸和客運渡口違規渡車現象。三是強化行業監管。交通、海事等部門要做好鄉鎮渡口、船舶的安全管理和監督工作，認真落實監督檢查責任制，切實加大巡查力度，對于船員無證上崗、無證船舶非法運營和客運碼頭違規渡車等非法違法行為，要采取有效措施，堅決予以打擊。同時要進一步加大宣傳和培訓力度，指導鄉鎮和渡口、船舶經營人做好日常安全管理工作，確保渡口規范運營、船舶定期檢驗、船員持證上崗。

2、進一步加強農業機械安全管理工作。農機部門要強化源頭監管措施，對變更農用車輛要及時督促農業機械辦理過戶手續，對農用機械開展定期安全檢測檢驗，杜絕農用機械“帶病”上路或運行。

3、進一步加強農村客運班線安全管理。一是要加大宣傳和培訓力度，提升農村客運班線從業人員安全意識；二是進一步加強對農村客運班線的日常監管和稽查力度，嚴厲打擊客運車輛超載和不按審批線路運營等違規違章經營行為。

4、進一步強化安全生產“紅線”意識。完善和落實安全生產隱患排查治理、打非治違工作責任制，嚴厲打擊安全生產非法違法行為。對排查的各類隱患，能立即整改的，要責令現場立即整改，對于難以及時整改到位的，要嚴格做到整改責任、方案、時限、資金、預案“五落實”，并加大檢查督辦力度，確保各類隱患按期整改到位。對于整改期間不能確保生產安全的，要責令停產停業進行整改，對于經整改仍達不到安全生產條件的，要依法提請相關部門予以關閉或取締，確保生產安全。