2018年7月1日16時許，位于沈陽市鴨綠江北街的沈陽市皇姑區市政建設工程管理處南小河污水泵站，發生一起淹溺一般事故，造成2名工人死亡，直接經濟損失約255萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，結合本案實際情況，經市政府授權，由市安監局任組長單位，市紀委監委、市公安局、市總工會、市城建局和皇姑區、沈北新區人民政府等單位組成沈陽市皇姑區市政建設工程管理處南小河污水泵站“7·1”淹溺一般事故聯合調查組（以下簡稱“調查組”)，并聘請沈陽航空航天大學、遼寧萬益職業衛生技術咨詢有限公司、遼寧省輕工設計研究院的3名專家組成專家組，開展事故調查工作。

調查組堅持實事求是和“四不放過”的原則，經過現場勘察、調查取證、檢測鑒定和技術論證分析，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，并提出對有關責任單位和人員的處理建議以及防范措施。現形成調查報告如下：

　　一、南小河污水泵站及有關單位基本情況

　　（一）南小河污水泵站基本情況

1.泵站建設情況。該污水泵站建設地點為沈陽市鴨綠江北街（三環橋南側100m），配套服務區域為：皇姑區鴨綠江北街沿線及文儲路附近污水，經泵站收集提升，通過管道沿鴨綠江北街由北向南、再向西返回文儲路并入市政管網。施工單位為沈陽市皇姑區市政建設工程管理處（以下簡稱“皇姑區市政管理處”）。該泵站于2018年2月24日正式開工，5月23日竣工并投入運行。

2.泵站設計原理及結構布局。南小河污水泵站為一體化預制地埋式泵站（主體設備由山東良成環保科技股份有限公司銷售安裝），泵站主體由井筒、潛水泵、提升系統、管道、閥門、液位傳感器、控制系統、格柵、安全系統和通風系統等部件組成。

　　井筒采用直徑為3m、高度為8.115m的玻璃鋼筒體，內部安裝3臺潛水泵，水泵采用2用1備的方式運行。設計流量17280m3/d。泵站內部液位控制系統為雙液位控制，壓力液位傳感器和浮球液位控制，達到水泵相應啟動液位時依次自動啟動水泵。超低報警液位標高50.52m：距離筒體底部最近，防止水泵的無水工作對潛污泵造成損壞。超高報警液位標高53.85m：當3臺泵同時工作一段時間后，此時泵站內部水位還沒有下降，或持續上升，當達到超高報警液位時泵站會報警。在進入泵站的進水管處設有１座進水閘門井，內部安裝１臺鑲銅鑄鐵閘門，頂部配套１臺手電兩用啟閉機，用于泵站維修和清理提籃格柵時切斷進水。進水管管底距離地面5.285m,進水管徑為DN600。泵站內部設有維修平臺，距離地面4m，距離泵底4.115m。泵站內部進水管口處設置提籃式格柵一套，主要截留進水中過大的雜質異物，以確保進入泵站的水能通過水泵順利排出。提籃式格柵凈重58kg，提升高度為5.2m。提籃式格柵通過與之配套的導軌和提升鏈，自動耦合在泵站進水管口上，根據進入泵站內部污水中混入的垃圾量進行不定期清理，在人工提升不了的情況下需用吊車提升清理，無需人員進入泵站內部操作。

3.泵站維護及作業安全規程。由安裝單位山東良成環保科技股份有限公司提供的《RC-RPS系列一體化預制泵站安裝使用維修手冊》中，明確作業安全規程和安全警告：在日常的維護操作過程中，需要攜帶相關的安全用品及勞動保護用品，如安全帶、安全帽等。進入預制式泵站工作前，必須仔細閱讀本安全規程，不按規程操作可能引起嚴重人身傷害甚至中毒死亡。

日常格柵清理流程為：首先關閉進水閘門，以防止提升格柵后含有垃圾的污水繼續流入泵站，然后將控制柜轉換到手動模式（泵站日常運行一般采用液位自動控制，特殊情況下轉為手動控制），手動起動水泵將泵站內污水降至進水管底以下超低液位后停止水泵，用吊車吊鉤跟懸掛在泵站頂部的提升鏈對接固定，把格柵提升到地面并清理干凈，之后將格柵吊起順導軌安裝到原來位置，打開進水閘門，最后將控制柜轉換到自動模式。

　　（二）有關單位基本情況

　　沈陽市皇姑區市政建設工程管理處，事業獨立法人單位，法定代表人龐某鵬，經費來源為自收自支，開辦資金151萬元人民幣，單位地址：沈陽市皇姑區華山路323號，業務范圍：為生產生活正常提供市政設施，排水管線清掃、清掏、維修養護工作；城市三級馬路以下排水管線的清掏、清掃、維護養護、道路維修。統一社會信用代碼：12210105410643578P。

　　（三）事發前泵站運行管理及維護情況

2018年3月1日，皇姑區市政管理處與自然人劉某元簽訂勞務施工分包合同，將皇姑區道路排水維護和督辦點位等零星工程以及本單位其他承包的各項工程分包給劉某元（合同內容含南小河泵站清淤維護）。施工報酬按實際發生工程量進行結算，合同期限為2018年3月1日至2018年11月30日。

2018年5月23日，南小河污水泵站供貨廠家項目負責人王某軍組織泵站設備操作培訓，參加人員有龐某鵬處長、孫某副處長、劉某元隊長和工人盧某升、劉某春５人，培訓內容包括控制系統功能及使用方法、設備日常維護的內容及流程、格柵清理流程、安全用品工具清單及使用方法、泵站安全操作須知、設備警示標語等。南小河污水泵站經供貨單位調試，并經皇姑區市政管理處驗收投入運行。該泵站運行后一直由皇姑區市政管理處負責維修、養護和管理。

南小河污水泵站投入運行后，日常清淤維護工作一直由劉某元雇傭的工人盧某升、劉某春負責。每次間隔約十天或半個月時間，龐某鵬處長就會通知劉某元施工隊進行維護。根據詢問相關人員和事故救援現場調查了解，盧某升、劉某春日常清淤維護操作方式和步驟為：首先打開泵站和前端閘門井井蓋，自然通風一個小時左右后，將控制柜調至手動模式，并啟動水泵降低水位至進水管以下，關閉泵站前端閘門井，作業人員通過爬梯進入泵站至操作平臺，對格柵情況進行拍照，之后將格柵提升鏈固定在抓泥車的抓鉤上，通過抓泥車吊機把格柵吊至地面并拍照（期間作業人員將照片通過微信傳給龐某鵬計數備查），格柵清理完畢后，通過抓泥車再把格柵吊起放回泵站格柵糟內，作業人員再次進入泵站至操作平臺，將固定在抓鉤上的提升鏈解除，返回地面關閉井蓋，打開閘門井閥門，將控制柜調至自動模式，格柵清淤維護作業完成。截止2018年7月1日，為第3次清淤維護。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　2018年6月28日，龐某鵬通知劉某元近期組織對南小河污水泵站進行格柵日常清淤維護。

7月1日13時許，劉某元通知工人盧某升、劉某春下午對南小河污水泵站格柵進行清淤維護。

14時許，盧某升、劉某春駕駛皇姑區市政管理處抓泥車（遼AK3123）從駐地陵北街桃山苑出發趕往南小河污水泵站。

15時40分，盧某升、劉某春將進水閘門井內情況、泵站內進水管格柵情況以及抓泥車吊起進水格柵情況依次拍照，盧某升將照片微信發給龐某鵬，龐某鵬回復收到。

16時許，劉某元給龐某鵬打電話，問他盧某升、劉某春清淤作業照片發過來沒有，龐某鵬回復15時40分已經發過了。

16時18分，盧某武（劉某元施工隊帶班工人）給盧某升打電話，問盧某升在哪里，盧某升告訴盧某武在南小河污水泵站清淤作業，還有十多分鐘干完就回去了。

18時30分，劉某元發現盧某升、劉某春還沒有回駐地（正常情況下，施工隊工人18時回駐地吃晚飯），讓工人盧某武跟他們二人聯系，盧某武給他們二人打電話手機均已關機。

19時許，盧某武開車趕到南小河污水泵站，看到抓泥車開著警示燈，發動機處于啟動狀態，鍬鎬、手套、煙和打火機放在泵站北側地面，長鐵鉤在泵站南側地面，泵站兩個上蓋都處于打開狀態，抓泥車液壓管和鋼絲繩從格柵口進入泵站內，抓鉤吊著格柵在水面以下。盧某武現場尋找二人未果。

20時30分許，龐某鵬、孫某、劉某元趕到現場，聽到控制柜報警（后經專家鑒定為智能控制器水位超高報警），控制柜按鈕處在手動模式，泵站三臺泵的手動啟動按鈕指示燈均未亮起，三臺泵處于停止狀態，隨即關閉控制柜電源總閘。發現抓泥車抓鉤吊著格柵，傾斜懸吊在格柵槽中，距泵站井口2米左右位置，泵站水位距井口3米左右。之后用長鐵鉤在泵站內攪動，發現一個人頭，鐵鉤勾到衣服后盧某武根據衣服判斷是劉某春。

21時許，龐某鵬撥打110、119救援電話。

21時15分許，消防救援大隊趕到現場開展救援。皇姑區市政管理處抽調移動排水泵車協助將泵站內污水排出。

21時40分許，市區相關部門領導到達現場組織救援工作。

7月2日凌晨1時30分，消防救援人員將劉某春從泵站內打撈上來。

1時35分，第二臺排水泵工作。

1時41分，消防救援人員發現盧某升。

1時50分，消防救援人員將盧某升從泵站內打撈出來。

經公安技術人員確認二人均已死亡。

三、事故傷亡情況及經濟損失

此次事故共造成2人死亡，無人員受傷。死亡人員基本信息如下：盧某升、劉某春，2人均為男性。

　　8月8日，涉事單位與死者家屬達成賠償協議。8月9日，死者遺體火化。本次事故直接經濟損失約255萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

　　調查組對事故現場進行了勘察、檢測，并查閱相關資料，詢問相關當事人，出具了事故技術報告，經調查組分析研究，對事故發生的原因進行了確定。

（一）直接原因

盧某升、劉某春在泵站有限空間格柵維護作業過程中，由于泵站內有毒有害氣體作用，導致中毒窒息，使二人意識、行為受限或昏迷，并由于進水管道閥門沒有完全關閉存在滲流，伴隨水位回升，造成盧某升、劉某春淹溺死亡。

原因分析如下：

經現場勘察，專家組首先排除了墜落、機械傷害、車輛傷害事故發生的可能性，確定了以中毒窒息、淹溺、觸電為重點的事故調查方向。

專家組經現場勘察確認：控制柜及泵站內設備完好，設備運轉正常。8月1日，專家組對一體化泵站保護接地、主回路絕緣進行了測試；8月5日，南小河污水泵站供貨廠家對泵站配套電控柜進行技術檢驗，并出具檢驗報告。測試和檢驗結果均為合格。綜上，排除觸電事故發生的可能性。

專家組經現場勘察，發現泵站污水中含有大量雜質和污泥，并伴有強烈的刺激性氣味，推斷雜質和污泥在泵站密閉空間內會生化作用產生硫化氫、氨和沼氣（主要成分為甲烷）。調查組聘請了專業檢測機構先后兩次赴現場進行氣相、液相取樣、分析，結果如下：未啟動潛水泵時，氣體中氨氣最高測出濃度為0.68mg/m3，甲烷最高測出濃度為218mg/m3，硫化氫最高測出濃度為0.176mg/m3，水樣中硫化物測出濃度為6.079mg/L。啟動潛水泵后，氣體中氨氣最高測出濃度為0.99mg/m3，甲烷最高測出濃度為92.8mg/m3，硫化氫最高測出濃度為5.31mg/m3，水樣中硫化物測出濃度為8.341mg/L。

檢測結果表明：氣體樣本中可以檢測到污水系統有毒有害氣體，包括：硫化氫、氨、甲烷等。在啟動潛水泵進行攪拌操作后，硫化氫等有毒有害氣體濃度有明顯的上升，故可得出在清理格柵前先進行的降低水位的操作，導致井下硫化氫等有毒有害氣體大量溢出，水位降的越低，人員在井下的時間越長，中毒窒息的可能性越大。通過上述分析可知，由于硫化氫和氨及甲烷混合氣體作用，導致中毒窒息，使盧某升、劉某春意識、行為受限或昏迷，并由于進水管道閥門沒有完全關閉存在滲流，伴隨水位回升，最終造成二人淹溺死亡。

??? （二）間接原因

1.安全意識淡薄，違反操作規程作業。劉某元作為自然人違規承包勞務工程，臨時雇傭工人從事危險性較大的有限空間作業，對危險作業風險辨識不足，沒有指派現場負責人和監護人，沒有按有限空間作業規定配備安全防護用品并監督使用，盲目安排工人進入泵站冒險作業，致使事故發生。

2.安全生產主體責任不落實。皇姑區市政管理處作為該泵站的維修、養護和管理的主體單位，未嚴格落實安全生產主體責任，未建立健全事故隱患排查治理制度，未進行危險作業環境風險評估，未落實作業現場監護管理，日常事故隱患排查治理不力，安全教育培訓和技術交底不實，對作業人員配備使用安全防護用品和按廠家安全操作規程實施作業情況監督檢查不到位。

3.相關部門監管缺失。皇姑區城市管理綜合行政執法局對區編辦《關于調整區政府工作部門機構設置和主要職責的通知》（沈皇編發〔2017〕16號）文件通知精神貫徹落實不到位，對下屬單位皇姑區市政管理處安全生產工作領導不力，隱患排查治理工作流于形式；對皇姑區市政管理處將勞務施工分包給自然人劉某元的行為失管失察。

　　（三）事故性質

經調查組認定，沈陽市皇姑區市政建設工程管理處南小河污水泵站“7·1”淹溺一般事故，是一起生產安全責任事故。

　　五、對有關責任單位和責任者的處理建議

（一）對有關責任單位處理建議

1.沈陽市皇姑區市政建設工程管理處。未依法履行安全生產主體責任，違規將勞務施工分包給自然人，沒有落實安全管理規章制度，泵站事故隱患排查治理不到位，作業人員安全教育培訓和技術交底不實，致使作業人員未遵守安全操作規程，盲目進入泵站違章作業，對本次事故的發生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條、第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項和《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市安監局對其處以罰款35萬元的行政處罰。

2.皇姑區城市管理綜合行政執法局。作為皇姑區市政管理處上級主管單位，未認真履行部門監管責任。皇姑區市政管理處自2017年12月27日從區城市建設管理局調整到該局后，未認真貫徹落實沈陽市皇姑區機構編制委員會《關于調整區政府工作部門機構設置和主要職責的通知》（沈皇編發〔2017〕16號）文件精神，對皇姑區市政管理處工作不了解不掌握，特別是對皇姑區市政管理處負責的南小河污水泵站建設、維修、養護職能實施情況，以及違規將勞務施工分包給自然人的行為失管失察，沒有履行行政監督職能，沒有落實安全生產責任制，沒有落實隱患排查治理工作，安全生產監督檢查指導不力。建議對皇姑區城市管理綜合行政執法局全區通報批評，并向皇姑區委、區政府作出深刻檢查。

　　（二）相關責任者的處理建議

1.劉某元，泵站維修養護工程承包人。作為自然人違規承包勞務工程，臨時雇傭工人從事危險性較大的有限空間作業，對危險作業風險辨識不足，沒有指派現場負責人和監護人，沒有按有限空間作業規定配備安全防護用品并監督使用，盲目安排工人進入泵站冒險作業，致使2名工人死亡。對該起事故的發生負有重大責任，建議由司法機關追究其刑事責任。

2.龐某鵬，沈陽市皇姑區市政建設工程管理處處長。作為該處主要負責人，未依法履行生產經營單位主要負責人職責，違規將勞務分包給自然人，派遣劉某元進行泵站清淤維護后，沒有落實安全管理規章制度，對作業現場沒有負責人和監護員、作業人員沒有按操作規程進行維護、沒有按規定配備使用安全防護用品等問題失管失察，安全生產督促檢查不力，未能及時發現和消除事故隱患。對該起事故的發生負有主要責任，建議按照干部管理權限，由紀委監委機關給予其撤職處分。

3.孫某，沈陽市皇姑區市政建設工程管理處副處長。作為該處分管生產和安全管理的負責人，對泵站的日常維修、養護和管理中的安全生產工作領導不力，對劉某元清淤維護作業，監督檢查不到位，未履行安全生產管理職責，未能及時發現和消除事故隱患。對該起事故的發生負有管理責任，建議按照干部管理權限，由紀委監委機關給予其行政記過處分。

4.劉某山，沈陽市皇姑區城市管理綜合行政執法局局長。作為該單位主要負責人，對下屬單位皇姑區市政管理處負責的南小河污水泵站建設、維修、養護和管理工作職能實施情況失管失察。沒有履行行政監督職能，隱患排查治理工作開展不實。在分管皇姑區市政管理處的副局長、業務管理科室負責人相繼住院期間，未明確指定臨時負責人，安全生產責任制落實不到位，監督檢查指導不力。對該起事故的發生負有領導責任，建議按照干部管理權限，由紀委監委機關對其進行誡勉談話。

　　六、事故防范和整改措施

（一）皇姑區市政管理處，應深刻吸取事故教訓，增強依法履責意識，防止各類事故的發生

1.嚴格落實安全生產條件，配強配齊管理人員和防護用品，加強對有限空間危險作業現場的管控；扎實開展隱患排查治理工作，加強和完善應急管理工作，提高各級人員的應急處置能力。

2.按照事故發生“四不放過”的原則，對事故全面分析，增強各類人員法制觀念，杜絕違章操作、違章指揮和違反勞動紀律的現象。

3.南小河污水泵站恢復運行前，要組織相關單位進行專項安全評估，厘清泵站運行風險點（源），完善可燃、可爆氣體（如甲烷）監測、置換、警示等技術、管理措施，完善操作規程和管理制度，并嚴格遵照執行。

（二）皇姑區城市管理綜合行政執法局，應深刻吸取事故教訓，深入開展事故隱患排查治理工作，消除工作盲區

1.加強對皇姑區市政管理處安全評估工作的監督指導，組織相關部門及機構對泵站整體工程進行驗收，驗收不合格和安全評估不過關，不得投入運行。

2.嚴格按照工作程序履職盡責，在本系統內開展一次專題教育，深刻吸取事故教訓，防微杜漸；深入開展事故隱患排查治理工作，了解掌握事故隱患風險點（源），監督落實技術、管理措施，防止各類事故的發生。

（三）皇姑區人民政府，要舉一反三，深刻吸取事故教訓，防范于未然

1.要結合機構調整工作實際，及時制定下發“三定方案”，明確機構設置和職責，做到履職盡責有章可循。

2.要加大監督檢查力度，督促相關部門落實生產安全事故隱患排查治理工作，堅決杜絕類似事故的再次發生。

（四）皇姑區、沈北新區人民政府，要落實責任主體，盡快協調相關部門明確南小河污水泵站產權歸屬和監管單位，圍繞大局，統籌兼顧，杜絕監管盲區。