2012年11月28日2時10分許，大連市金州新區杏樹街道猴兒石村村民戰作敏駕駛“遼大金漁養81388號”養殖漁船從猴兒石村自然港灣出發，在距岸約2公里處的捕撈漁船壇網作業錨泊點處翻沉，船上17人全部落水，造成15人死亡，1人失蹤，1人獲救,直接經濟損失442.29萬元。

事故發生后，各級領導高度重視，副省長趙化明指示要全力搜救，及時上報結果；省委常委、大連市委書記唐軍，市長李萬才明確要求各有關單位和部門爭分奪秒、通力配合、全力以赴組織開展搜救和善后工作；省安全生產監管局、省海洋與漁業廳、大連市政府、大連市金州新區等省市區相關部門領導先后趕赴現場，指導事故處置工作。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定和省委、省政府領導同志的指示，省政府組成了由省安全生產監管局局長梁彥任組長，省安全生產監管局、省公安廳、省監察廳、省海洋與漁業廳、省總工會和大連市政府及有關部門負責人和相關人員參加的大連市金州新區“11·28”重大漁船翻沉事故查組（以下簡稱事故調查組），對該起事故進行調查處理。事故調查組邀請省人民檢察院、大連市人民檢察院派員參加。

事故調查組經過現場勘察、調查取證和技術鑒定分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議和事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事發海域和漁港情況

事發海域位于金州新區杏樹屯街道的黑島和猴兒石之間的海面上，漁船翻沉處距離岸邊約2公里。

漁船出發的港灣為猴兒石港，屬于自然港灣。自然港灣是指具有天然掩護，可供船只停泊或臨時避風的地方。根據中華人民共和國漁業法等相關法律法規要求，自然港灣納入監管范圍，但沒有明確要求自然港灣設專人監管。

（二）、漁船及遇險漁民持證情況

1、漁船檢驗、登記情況

翻沉漁船為遼大金漁養81388號，船籍港為大連，船舶類型是養殖船，木質，船長7.5米，船寬2.7米，船深0.5米，最大吃水：0.41米，2002年5月5日建造，主機功率7千瓦，所有人為戰作敏。為養殖船，抗風等級為6級。

2003年7月10日，“遼大金漁養81388”船通過了漁業船舶檢驗部門檢驗, 之后每年進行年度檢驗。2012年8月30日，大連金州新區漁港與漁船管理站對當事船進行了最近一次的年度檢驗，并簽發了《小型漁業船舶營運檢驗報告》，證書編號2102130123827。報告結論為：該船經檢驗合格。準許航行于本養殖區從事養殖生產。

2004年3月11日，戰作敏向金州區漁港監督機構申請辦理了登記證書，當時船名號“遼金養2748”，船舶所有人為戰作敏。該船于2009年更換為現在的船名號“遼大金漁養81388”，船舶所有人仍為戰作敏。2011年，農業部公告1562號《關于做好新版海洋漁業船舶登記證書證件換發有關工作通知》（農辦漁【2011】53號）文件要求，該漁船正在申請換發新版登記證書，屬合法漁船。

2、船員持證、培訓情況。

遇險的17人中，戰作敏、王功成、單世強3人是船主，分別有自己的漁船，其余14人是船員，其中張樹田（獲救）、勇吉斌、紀譚峰、楊成（以上3人均死亡）受雇于戰作敏，另10人受雇于其他船主。翻沉漁船所有人戰作敏，持有五等輪機長證書，證書編號：L10B-00023,證書起止日期：2010年8月10日至2013年8月10日。王功成持有五等船長證書，證書編號：C10B-00146，證書起止日期：2010年8月10日至2013年8月10日。于永剛持有五等船長證書，證書編號：C11B-00446，證書證書起止日期：2011年7月11日至2014年7月11日。其他船員未持有相關證書。17人均經大連市漁港監督局培訓合格，取得普通船員證書。

（三）事故水域天氣海況及風情警報

1、事故水域天氣海況

據大連市氣象臺預報：11月27日白天至夜間，黃海北部西南風6到7級、陣風8級，半夜轉西北風7到8級、陣風9級。

金州新區氣象臺11月27日16：00時發布大風黃色預警信號：27日夜間到28日白天，各海區西南風6到7級，陣風8級，夜間轉西北風7到8級，陣風9級，28日下午減弱到6到7級。

另據大連市海洋預報臺出具的《11月28日杏樹屯事故海洋實況資料分析》初步判斷“28日是農歷十五，為大潮期，水位變化及潮流流速均較大。事故發生時事故海域為中到大浪，波型為涌浪占優。事故發生時為大潮期，28日凌晨為落潮時段，水位變化較大，潮流流速較大。”。

根據獲救船員描述并結合氣象預報，28日2時10分，事故海域為西北風3到4級；涌浪從西南到東北方向，浪高1至2米：東南向落潮流，流速3節左右，水深約2米。

2、風情警報傳遞情況

11月27日，大連市、金州新區海洋與漁業局先后發布了氣象預警信息，禁止漁船出海作業，要求通過傳真、手機短信、村委會大喇叭廣播等多渠道將氣象預警信息傳遞至各沿海街道、村屯。

11月27日16時許，猴兒石村村委會利用村廣播、電話等形式，在全村發布了大風預警，向船主傳達了風情信息，要求做好防范工作，警示漁民不得出海。村委會主任戰偉還親自打電話通知了戰作敏不能出海。17時左右，金州新區漁港與漁船管理站副站長王永先和駐港工作人員叢長民到猴兒石自然港灣進行了安全巡查，海邊和漁船未發現漁民，也未發現異常情況。

二、事故發生經過

11月28日1時左右，正是西南風轉向西北風時期，風力較小，漁民感覺可以下海作業，就自發地陸續來到猴兒石自然港灣岸邊，準備出海捕撈作業。由于28日為農歷十五，大潮期，再加上受27日西南風的影響，低潮時潮水并未全部退去，出現了增水現象。漁民們無法象往常一樣涉水到達距離岸邊約2公里遠的捕撈船上，于是就欲搭乘岸邊的漁船前往捕撈船上進行壇網作業。1時30分許，海灘聚集了大約20多人，其中包括戰作敏、張樹田、王功成等人。由于戰作敏所屬漁船“遼大金漁養81388”位置距水邊最近，搭乘較方便，經戰作敏同意，漁民將該船推向深水，并有17人登船駛向捕撈船，其他人看到搭乘人員過多放棄登船。船主戰作敏沒收費。戰作敏在船尾操縱機器，駕駛船舶，航向130度左右。船上人員均站立在漁船前部，所有人員均未穿救生衣。船上裝有幾個空的泡沫保溫箱和一些浮子。

2時05分許，漁船距離單世君的捕撈船“遼大金漁81095”大約還有20多米左右，風力突然加大、水深增加，海面涌浪隨之突然加大，戰作敏未充分判斷涌浪遭遇周期對本船安全的影響，盲目向右轉向，想從捕撈船右后方靠泊登船。漁船右轉后，左舷迎浪。突然一個大的涌浪涌向左舷，船艙進水，大約有30厘米深；此時有人建議趕緊回去，但只間隔幾秒時間，第二個涌浪又從左舷襲來，船體進水更加嚴重，并向右傾斜；在緊接的第三個涌浪作用下，“遼大金漁養81388”向右翻沉，所有人員落水。

三、事故應急處置情況

2012年11月28日2時40分，落水漁民王功成用GPS衛星定位電話向家人求救，家人立即通知村委會。2時57分，王功成向桃園邊防派出所報警，值班民警接警后，立即趕赴現場核查，核查屬實后，向海上搜救中心請求救援。3時17分，大連市漁安委辦接到大連市海上搜救中心通報，有一艘漁船翻扣，船上3人，立即報告市海洋與漁業局，并通報金州應急辦。金州應急辦立即啟動應急預案。3時50分，金州新區開始組織漁船搜救，并指揮漁政船備航救援。4時20分，村民叢長好駕駛漁船與黑島交通船趕到事發海域，5時左右，將系在錨泊區紫菜養殖筏上的落水漁民張樹田救起，并送至街道醫院救治。

4時34分，大連市漁安委辦接到海上搜救中心報告，事故船上有16人。大連市漁安委辦立即報告市海洋與漁業局。市海洋與漁業局立即組成搶險指揮部，啟動應急救援預案， 2艘漁政船立即前往搜救，同時協調交通運輸部北海救助第一飛行隊進行搜救。6時40分，第一飛行隊實施空中搜救。當地民兵及漁民群眾50余人、30余艘漁船在事發中心海域以5公里半徑持續展開搜救。

10時，大連市政府副市長孫廣田赴猴兒石村組織救援并召開緊急工作會議，組建事故處置工作領導小組，并成立搜救救援、事故調查、善后保障、保險理賠和醫療衛生救護等5個工作組。金州新區抽調6臺120急救車，配備30余名醫護人員， 10輛殯葬車，并組成了200余人的應急分隊，利用漁船和網具在事發海域搜救。

自11月29日，市海洋與漁業局派出3艘漁政船，組織金州新區2艘漁政、海監船及4艘摩托艇、40余艘漁船及200余漁民群眾、民兵進行拉網式搜救。同時，第一飛行隊繼續空中搜救。至12月4日，17名遇險漁民中，除1名漁民獲救外，打撈遇難者尸體15具，1名遇險漁民下落不明；目前，獲救漁民身體狀況良好，善后處理工作已經完畢。

四、事故發生的原因及性質

（一）直接原因

“遼大金漁養81388”船違規搭載17人冒險出海，途中遭遇涌浪，由于駕駛員操縱不當致使船舶左舷橫向受浪，船體進水，產生自由液面，加之搭乘人員站立使船舶重心上移，致使船舶穩定性喪失，導致船舶翻沉。

（二）間接原因

1、“遼大金漁養81388”船主安全生產責任制不落實

（1）擅自改變船舶使用性質嚴重超員

根據2002年中華人民共和國漁業船舶檢驗局《漁業船舶法定檢驗規則》相關技術規范計算，“遼大金漁養81388”載員不能超過4人。2007年9月29日，為保障漁業船舶作業和漁民生命安全，遼寧省海洋與漁業廳發布了《關于對中小型漁船作業人數實行安全定員管理規定》（遼海漁發[2007]249號）第二條做出明確規定：尾掛機小型養殖作業漁船，每艘船作業人數不得超過3人。“遼大金漁養81388”船主擅自改變船舶使用性質，違規搭載17人出海，嚴重違反了國家關于漁船的使用與定員的規定。

（2）惡劣天氣海況下擅自冒險出海

氣象預報11月27日白天到28日白天，海面西南風6到7級，陣風8級。長時間海面大風形成了較強涌浪，加之當天屬天文大潮期，潮流較往日增強。漁民事先已經接到海面大風的通知，但忽視相關管理規定，未聽從大風警報擅自乘船出海作業。

（3）嚴重缺乏安全防護措施

全船17人乘船出海均未穿著救生衣，船上救生器具嚴重不足，缺乏安全防護措施，安全意識淡薄。

2、漁業安全監督管理工作不到位。抓轄區內自然港灣漁業安全管理工作存在薄弱環節，各級漁業行政主管部門對轄區內自然港灣漁業安全夜間巡查工作措施不到位，漁業安全管理和宣傳教育工作存在薄弱環節。

（三）事故性質

“11·28”“遼大金漁養81388”號翻沉事故，是一起重大漁業海上交通安全責任事故。

五、對事故有關責任者的處理建議

1、戰作敏，男，大連市金州新區杏樹街道猴兒石村村民，“遼大金漁養81388”號漁船船主。該人擅自改變船舶使用性質，違規搭載17人出海，嚴重違反了國家關于漁船使用與定員的規定，是這起事故的直接責任人，鑒于其在事故中死亡，免予追究其刑事責任。

2、王功成，男，大連市金州新區杏樹街道猴兒石村村民，遼大金漁81073、81089船主。該人接到海面大風預警后，忽視相關管理規定，擅自組織其雇用的3名船員冒險出海作業，是這起事故的直接責任人，鑒于其在事故中死亡，免予追究其刑事責任。

3、單世強，大連市金州新區杏樹街道桃園村村民，遼大金漁81082船主。該人接到海面大風預警后，忽視相關管理規定，擅自組織其雇用的3名船員冒險出海作業，是這起事故的直接責任人，鑒于其在事故中死亡，免予追究其刑事責任。

4、朱志有，男，中共黨員，大連市金州新區杏樹街道水產技術推廣中心負責人，具體負責杏樹街道漁業安全管理等工作。該同志在任職期間，抓漁業安全宣傳教育存在薄弱環節，未能有效開展轄區內自然港灣漁業安全夜間巡查，未能發現“遼大金漁養81388”號漁船違規超員冒險出海作業，對此負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項、第十七條之規定，建議給予其記過處分。

5、張永明，男，中共黨員，大連市金州新區杏樹街道武裝部長、黨工委委員，負責杏樹街道漁業安全管理等工作，分管水產技術推廣中心等部門。該同志在任職期間，抓轄區內自然港灣漁業安全管理和宣傳教育工作存在薄弱環節，對 “11·28”漁船翻沉事故造成的嚴重社會不良影響負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項之規定，建議給予其警告處分。

6、王永先，男，中共黨員，大連市金州新區漁港與漁船管理站副站長、支部組織委員，分管轄區內漁業安全管理等工作。該同志在任職期間，未能正確履行職責，組織開展轄區內自然港灣漁業漁業安全夜間巡查工作措施不到位，對此負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項、第十七條之規定，建議給予其記過處分。

7、張松成，男，中共黨員，大連市金州新區漁港與漁船管理站站長、黨支部書記，負責轄區內漁港與漁船管理站全面工作。該同志在任職期間，未能正確履行職責，抓轄區內自然港灣漁業安全管理工作存在薄弱環節，未能有效組織開展自然港灣漁業安全夜間巡查，對此負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項、第十七條之規定，建議給予其警告處分。

8、呂世欣，男，中共黨員，大連漁港監督局港務監督處副調研員，負責港務監督處全面工作。該同志在任職期間，未能正確履行職責，督促、指導轄區內自然港灣漁業安全夜間巡查工作措施不到位，抓漁業安全宣傳教育工作存在薄弱環節，對此負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項之規定，建議給予其記過處分。

9、粘立柱，男，中共黨員，大連漁港監督局調研員、支部組織委員，分管漁業安全管理等工作。該同志在任職期間，對該局下屬港務監督處組織開展轄區內自然港灣漁業安全夜間巡查工作督促指導不夠，對此負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項之規定，建議給予其警告處分。

六、事故防范和整改措施

（一）大連市漁業行政主管部門要認真吸取“11·28”漁船翻沉事故教訓，組織召開漁業安全生產現場會，通報“11·28”漁船翻沉事故，采取有力措施，防止發生同類事故。漁港監督部門要切實加強漁港、自然港灣的安全管理和執法檢查，在災害天氣時，要深入沿海一線，履行監管職責，嚴禁漁船超風級出海作業。認真開展安全生產“打非治違”專項治理。堅決打擊利用小型養殖漁船載人的違法行為。特別是針對大風天氣及惡劣海況條件，岸邊以外網地生產漁船必須停止作業，船上人員立即回港上岸。

（二）切實加強漁業自然港灣安全監督管理。充實人員，保證自然港灣監管到位。漁業鄉鎮、街道和村委會要履行轄區自然港灣安全管理主體職責，準確掌握漁船動態，與轄區漁船監督管理部門密切配合，及時并堅決制止漁船各類違法違規行為。

（三）加強教育和培訓，增強船主和漁民的安全意識。漁業行政主管部門要與鄉鎮、街道和村委會，組織開展安全生產宣傳教育培訓活動，加強船主遵章守制責任意識。要開展漁業海上自救專項技能培訓，強化漁業從業人員自我求生避險能力水平。漁港監督機構要做好工作引導及宣傳教育，強化船員適任監管和執法檢查，切實提高漁業從業人員安全生產素質能力。

（四）強化船主主體責任的落實，教育和引導船主嚴格執行安全生產法律法規，切實履行職責。保證在惡劣天氣下不下海作業，保護漁民的生命安全。
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