一、事故經過：
??????? 2014 年06 月24 日8 時，阜新工程公司檢修班王東來參加公用分廠早會，會上分廠岳立輝安排工作任務，在緯三路和經六路交匯處一層管廊（10 米）0.5MP 低壓蒸汽管線加裝消聲器，王東來接到工作任務后，
??????? 安排趙宏志為工作負責人，另安排9 人為工作班成員。趙宏志接到工作任務后開始辦理工作票、吊裝許可證、登高證、動火證等，準備工作。8 時40 分，化驗人員陳曦開始對0.5MP 低壓蒸汽原消聲器處（一層管廊）現場采樣分析，分析數據為：O2 :20.9%、CO：0%、H2S ：0%、HC：0%，經公用分廠代理安全員蘇赫確認合格后，趙宏志開始組織檢修作業，分廠監護人員李先領、阜新項目部人員王雪濤現場監護。由于需要用管線將消音器引到管廊三層處南側安裝，有小部分管廊上篦子板阻擋，焊工楊振東開始動火作業切割，
??????? 10 時35 分，焊工楊振東、作業人員趙勇、監護人王雪濤發現在動火作業側下方全廠火炬氣管線末端（去赤峰博元公司閥門西側大法蘭口處），出現了約2 厘米長度的藍色明火，立即停止作業，人員撤回地面，并告知分廠監護人員李先領。
??????? 分廠監護人員李先領向焊工楊振東問明情況后，立即向總調度室報告，說明情況，請求消防車到達現場支援。阜新項目部工作班成員也電話告知隊長韓振龍，韓振龍及時電話報告項目部安質辦主任鄒寶君。10 時43 分，相關人員陸續到達現場，公用分廠工藝高管吳立新聯系總調度室催要消防車，并令李先領、蘇赫打開火炬氣的氮氣跨接閥門，對火炬管線進行充氮處理，熄滅火焰，消防車到達現場后，對閥門管道進行冷卻降溫，11 時30 分，現場全部處理完畢。
??????? 二、事故原因分析：
??????? （一）赤峰博元公司在與火炬氣管線對口碰頭時，只將閥后盲板的西側加墊片，而盲板與閥門側未加墊片，且只將螺栓穿在大法蘭上，未緊固所有螺栓，造成火炬氣管線閥門內漏的火炬氣沿盲板和閥門間縫隙漏出；
??????? （二）阜新工程公司作業人員改變動火點作業，且未指明三層管廊處也需切割篦子板動火作業，沒有對該處進行動火作業環境分析，事后對火炬氣管線法蘭處化驗分析，檢測出分析數據為：O2 :19.8%、CO 大于1000ppm、H2S 24ppm、HC：61%LEL，該處不符合動火作業條件；
??????? （三）工程部負責公司對赤峰博元公司工程接口管理，沒有及時監督檢查其盲板安裝緊固情況，疏于管理，留下安全隱患；
??????? （四）公用分廠對作業風險分析、現場管理、作業環境檢查及安全交底不到位，不全面，在本次事故中也負有相關責任。
??????? 三、防范措施：
??????? （一）赤峰博元公司對盲板安裝情況立即加墊緊固整改，消除法蘭結合面泄露；作業時使用防爆工具，作業人員佩戴好個人防護用品，現場專人管理和監護，保證作業安全；
??????? （二）阜新工程公司加強檢修作業人員安全管理制度和檢修規程培訓，強化安全意識，做到遵規守紀，同時認真執行“三講一落實”，防止事故發生；
??????? （三）工程部舉一反三，對全廠一系列管道與赤峰博元公司預留口，二系列裝置預留口等處全面排查，發現不安全狀況及時整改，不留隱患。
??????? （四）公用分廠加強生產管理人員的安全意識和技能培訓，提高安全風險辨識和管控能力，保證在各類作業中管理、檢查、交底到位；
??????? （五）化驗檢測中心加強分析化驗人員技能培訓，對廠內各危險作業點，作業場所，作業面進行具體研討，熟練掌握分析要點及注意事項。
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